Измерение Кровотока В Венозном Протоке

Содержание

Допплерометрия при беременности (допплерометрия в акушерстве, допплерометрия плода, допплерометрия пуповины, допплерометрия венозного протока)

Допплерометрия в акушерской практике, которая проводится беременным женщинам для диагностики патологии плода, обусловленной сосудистыми нарушениями, в обиходе называется по-разному. Так, в настоящее время для обозначения такой допплерометрии при беременности используют термины «допплерометрия плода», «допплерометрия пуповины», «допплерометрия венозного протока». Все эти термины обозначают одно и то же исследование – допплерометрию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при беременности для выявления патологии плода.

Общие сведения о допплерометрии маточно-плацентарного кровотока

Допплерометрия в акушерской практике проводится беременным женщинам с целью изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, которые обеспечивают кровоснабжение плода. Если имеются нарушения в маточно-плацентарном или фетоплацентарном кровотоке, то плод страдает от дефицита кровоснабжения, что провоцирует задержку его развития, внутриутробную гипоксию, осложнения в родах и т.д.

Кровоснабжение плода осуществляется в рамках физиологической системы мать-плацента-плод, которая, в свою очередь, состоит из двух основных компонентов – маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков. Маточно-плацентарный кровоток представлен маточными артериями, которые приносят кровь к плаценте. А фетоплацентарный кровоток представлен сосудами плаценты, из которых кровь через пуповину поступает непосредственно к плоду. То есть между организмами матери и плода стоит плацента, через которую кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, поступает к плоду, и уходит обратно в кровоток матери, насыщенная углекислым газом и продуктами обмена веществ. Далее уже из организма матери эти вещества выделяются наружу ее органами – почками, печенью, легкими.

Допплерометрия позволяет оценивать параметры кровотока в сосудах матки, плаценты и у плода, которые формируют маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровотоки, и на основании этого выявлять различные расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод. Благодаря допплерометрии в акушерской практике выявляются различные расстройства кровообращения у плода (например, пороки сердца, гипоксия и проч.), фетоплацентарная недостаточность и осложнения беременности. Регистрация параметров кровотока в сосудах у плода, в плаценте и маточных артериях направлена, главным образом, на выявление плацентарной недостаточности и обусловленной ею задержки развития плода.

Важность допплерометрии для определения параметров кровотока в системе мать-плацента-плод не вызывает сомнений, так как в настоящее время общепризнано, что ведущим механизмом нарушения состояния и развития плода во время беременности и при различных акушерских осложнениях (токсикозах, гестозах и др.) является расстройства кровотока в маточных артериях и сосудах плаценты. Как следствие нарушений кровотока в сосудах матки и плаценты появляются различные нарушения кровообращения и у плода, что влечет за собой задержку его развития, гипоксию и т.д. В подавляющем большинстве случаев нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод однотипны, и не зависят от состояния самого плода и причинного фактора развития таких расстройств кровотока.

Высокая информативность, безопасность и простота выполнения допплерометрии делают этот метод пригодным для применения в течение всей беременности, в том числе на ранних и предродовых сроках гестации.

Показания к допплерометрии при беременности

Основными показаниями к допплерометрии в акушерстве является подозрение на следующие состояния и заболевания:

  • Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
  • Акушерские осложнения беременности (гестоз, маловодие, преждевременное созревание плаценты, резус-конфликт, приращение плаценты, единственная артерия пуповины, аномалии сосудов, пузырный занос);
  • Отягощенный акушерский анамнез (потери беременности, мертворождение в прошлом);
  • Патология плода (задержка внутриутробного развития плода, дистресс плода, несоответствие размеров плода сроку беременности, аневризма вены Галена);
  • Системные заболевания у беременной женщины (артериальная гипертензия, гипотония, патология почек, сахарный диабет, системная красная волчанка и проч.);
  • Нарушения свертывания крови у беременной женщины;
  • Переношенная беременность.

Если у женщины диагностирована фетоплацентарная недостаточность, то допплерометрию проводят каждые 2 – 3 недели, чтобы контролировать рост и развитие плода, и своевременно назначать терапию или принимать решение о срочном родоразрешении.

На каком сроке делают допплерометрию?

Регистрировать параметры кровотока в системе мать-плацента-плод можно уже с шестой недели беременности. На ранних сроках в первом триместре беременности кровоток носит венозный характер, имеет высокую турбулентность и низкую пульсацию. У женщин с риском самопроизвольных выкидышей, а также с врожденными патологиями плода пульсация кровотока выше нормы, что отражает преждевременное попадание крови матери в межворсинчатое пространство формирующейся плаценты, которое приводит к отслойке плаценты и потере беременности.

Однако поскольку критические сроки полного созревания плаценты и формирования плацентарного кровотока приходятся на 12 – 14-ую и 20 – 22-ую недели беременности, то разумно и рационально проводить допплерометрию только с начала второго триместра (с 13 – 14-ой недели). Именно поэтому при наличии показаний в настоящее время допплерометрия беременным проводится на сроках 12 – 14 недель, 18 – 22 недели и 30 – 34 недели. Наиболее часто делают допплерометрию только два раза в течение беременности – в 18 – 22 недели и в 30 – 34 недели.

Допплерометрия в сроке 13 – 14 недель позволяет прогнозировать дальнейшее течение беременности и риск развития осложнений. Допплерометрия в сроке 19 – 22 недели позволяет выявлять осложнения беременности со стороны матери и плода, диагностировать задержку его развития, гипоксию и проч. А допплерометрия на сроке 30 – 34 недели дает возможность предсказать исход беременности. Если показатели допплерометрии в конце беременности не в норме, то высок риск преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела.

Если же у женщины подозревается осложнение беременности или патология плода, то допплерометрия может быть назначена на любом сроке беременности.

Показатели допплерометрии и их значение при беременности

При проведении допплерометрии маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков проводят изменение и анализ следующих показателей:

  • Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
  • Максимальная конечная диастолическая скорость (КДС) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
  • Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТМАХ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
  • Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода, венозном протоке;
  • Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
  • Пульсационный индекс (ПИ) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода;
  • Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях, артериях и вене пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии плода.

Пиковая систолическая скорость представляет собой максимальную скорость кровотока в момент сокращения сердца. Этот параметр определяется силой сократительной активности сердца, эластичностью стенки сосудов и величиной артериального давления.

Максимальная конечная диастолическая скорость – это скорость кровотока в сосудах в конечный момент расслабления сердца.

Усредненная по времени максимальная скорость кровотока – это средняя максимальная скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.

Усредненная по времени средняя скорость – это средняя скорость за одно сокращение и одно расслабление сердца.

Индекс резистентности (сопротивления сосудов, ИР) – это (ПСС — КДС)/ПСС.

Пульсационный индекс (ПИ) – это (ПСС – КДС)/ТМАХ.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) – это отношение пиковой систолической скорости к конечной диастолической скорости.

Индекс пульсации является наиболее важным показателем среди индексов (ИР, ПИ и СДО), так как при нулевой диастолической скорости СДО вовсе теряет смысл, а ИР в таком случае будет равен единице при любых значениях ПСС.

Вообще при допплерометрии при беременности наибольшее значение придается индексам – СДО, ИР и ПИ, так как они позволяют сориентироваться относительно нормы и патологии кровотока без учета особенностей проведения исследования.

Нормы допплерометрии при беременности (нормы допплерометрии плода)

Нормальные показатели маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в сроки планового обследования по показаниям в сосудах у здоровых беременных женщин без патологии плода приведены в таблице ниже. Так как оценка состояния кровотока при беременности основывается, главным образом, на значении индексов (СДО, ИР, ПИ), то мы приведем нормальные значения именно этих показателей.

Сосуд Показатель кровотока 22 недели 32 недели 36 недель
Маточные артерии ИР 0,36 – 0,68 0,34 – 0,61 0,33 – 0,58
ПИ 0,92 – 1,90 0,50 – 1,48 0,43 – 1,42
СДО Менее 2,5 Менее 2,3 Менее 2,3
Артерии пуповины ИР 0,61 – 0,82 0,52 – 0,75 0,46 – 0,71
ПИ 1,17 – 1,52 1,67 – 1,10 0,57 – 1,05
СДО Менее 4,4 Менее 3,2 Менее 2,9
Средняя мозговая артерия плода ПИ 1,44 – 2,37 1,49 – 2,41 1,36 – 2,28
СДО Менее 2,9 Менее 2,4 Менее 2,2
ПСС 20,8 – 32,0 34,5 – 62,1 40,0 – 74,2
Аорта плода ИР 0,68 – 0,87 0,67 – 0,87 0,66 – 0,87
ПИ 1,49 – 2,17 1,53 – 2,29 1,55 – 2,35
СДО Менее 8,4 Менее 7,9 Менее 7,4
ПСС 15,6 – 48,12 24,3 – 60,26 26,67 – 64,02
Венозный проток КДС Отсутствие отрицательных или нулевых значений КДС

В таблице мы привели нормальные значения показателей допплерометрии, которые важны для диагностики нарушений кровообращения и определения степени выраженности таких расстройств. Нами приведены данные норм по срокам, в которые в плановом порядке проводится допплерометрия беременным женщинам.

Допплерометрия плода: нормы по неделям

Так как часто допплерометрия при появлении показаний назначается не в стандартные сроки беременности, а в совершенно другие, ниже мы приведем таблицы с нормами основных индексов для разных сроков гестации, начиная с 20-ти недель. Нормальные значения показателей допплерометрии на сроках менее 20 недель не приводим, так как в этом нет смысла, поскольку исследование становится максимально информативным именно с 19-20-ой недели, когда полностью сформирована плацента.

Ниже в таблице приведены нормальные значения индексов допплерометрии для маточных артерий.

Срок беременности Норма ИР маточных артерий Норма ПИ маточных артерий Норма СДО маточных артерий
20 недель 0,37 – 0,70 1,04 – 2,03 Менее 2,5
21 неделя 0,36 – 0, 69 0,98 – 1,96 Менее 2,5
22 недели 0,36 – 0,68 0,92 – 1,90 Менее 2,5
23 недели 0,36 – 0,68 0,86 – 1,85 Менее 2,5
24 недели 0,35 – 0,67 0,81 – 1,79 Менее 2,5
25 недель 0,35 – 0,66 0,76 – 1,74 Менее 2,4
26 недель 0,35 – 0,65 0,71 – 1,69 Менее 2,4
27 недель 0,34 – 0,64 0,67 – 1,65 Менее 2,4
28 недель 0,34 – 0,64 0,63 – 1,61 Менее 2,3
29 недель 0,34 – 0,63 0,59 – 1,57 Менее 2,3
30 недель 0,34 – 0,61 0,56 – 1,54 Менее 2,3
31 неделя 0,34 – 0,61 0,53 – 1,51 Менее 2,3
32 недели 0,34 – 0,61 0,50 – 1,48 Менее 2,3
33 недели 0,34 – 0,59 0,48 – 1,46 Менее 2,3
34 недели 0,34 – 0,59 0,46 – 1,44 Менее 2,3
35 недель 0,33 – 0,58 0,44 – 1,43 Менее 2,3
36 недель 0,33 – 0,58 0,43 – 1,42 Менее 2,3
37 недель 0,33 – 0,57 0,42 – 1,41 Менее 2,3
38 недель 0,33 – 0,57 0,42 – 1,40 Менее 2,3
39 недель 0,33 – 0,57 0,42 – 1,40 Менее 2,3
40 недель 0,32 – 0,57 0,42 – 1,40 Менее 2,3

Необходимо знать, что в ходе допплерометрии определяют кровоток в левой и правой маточных артериях, так как диагностическое значение имеет как расстройство кровотока только в одной артерии, так и в обеих. В норме показатели ИР, ПИ и СДО обеих маточных артерий должны укладываться в нормальные пределы. Если при этом значения индексов в правой и левой артериях немного отличаются, но в пределах нормы, то это физиологическая ситуация, не свидетельствующая о патологии, так как тело человека асимметрично. Если же имеет место повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной или обеих маточных артериях, то это свидетельствует о нарушении кровотока.

Повышение значений ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, возможно, свидетельствует о развитии гестоза у женщины, для которого характерно прогрессирующее течение с постепенным ухудшением кровотока в будущем и в пуповине, и в сосудах плода. Поэтому при выявлении такого нарушения кровотока только в одной маточной артерии следует регулярно (раз в 2 – 3 недели) проходить допплерометрию для отслеживания состояния кровообращения в плаценте и у плода. При появлении признаков расстройства кровотока в пуповине и сосудах плода нужно будет проводить лечение, направленное на нормализацию кровообращения и недопущение отставания в развитии малыша.

Однако не стоит пугаться, когда выявляются повышенные ИР, ПИ и СДО в одной маточной артерии, так как в большинстве случаев нарушение кровотока только в одной маточное артерии свидетельствует только об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. И если при этом ребенок развивается нормально, его размеры соответствуют сроку гестации, то все в порядке, и плацента справляется со своими функциями.

Когда значения ИР, ПИ и СДО выше нормы в обеих маточных артериях, то это свидетельствует о расстройстве маточно-плацентарного кровотока, а также о высоком риске гестоза и преэклампсии. В такой ситуации врач поставит степень таких нарушений и назначит необходимое лечение.

Беременные женщины также должны знать, что на 18 – 21-ой неделях гестации часто наблюдается временное нарушение кровотока в маточных артериях, которое обусловлено завершающим этапом формирования плаценты. Если допплерометрия была проведена в данные сроки беременности и выявила нарушения кровотока маточных артерий, то нужно не пугаться и не начинать срочное лечение, а просто пройти исследование повторно на 22-ой неделе.

В таблице ниже приведены нормальные значения показателей допплерометрии для артерий пуповины.

Срок беременности Норма ИР артерий пуповины Норма ПИ артерий пуповины Норма СДО артерий пуповины
18 недель 0,64 – 0,86 1,53 – 1,90 Менее 4,4
19 недель 0,64 – 0,85 1,45 – 1,78 Менее 4,4
20 недель 0,63 – 0,84 1,25 – 1,65 Менее 4,4
21 неделя 0,62 – 0,83 1,18 – 1,51 Менее 4,4
22 недели 0,61 – 0,82 1,17 – 1,52 Менее 4,4
23 недели 0,60 – 0,82 1,09 – 1,41 Менее 4,4
24 недели 0,59 – 0,81 0,96 – 1,27 Менее 4,4
25 недель 0,58 – 0,80 0,98 – 1,33 Менее 3,8
26 недель 0,58 – 0,79 0,86 – 1,16 Менее 3,8
27 недель 0,57 – 0,79 0,86 – 1,16 Менее 3,8
28 недель 0,56 – 0,78 0,87 – 1,23 Менее 3,2
29 недель 0,55 – 0,78 0,88 – 1,17 Менее 3,2
30 недель 0,54 – 0,77 0,76 – 1,13 Менее 3,2
31 неделя 0,53 – 0,76 0,71 – 0,99 Менее 3,2
32 недели 0,52 – 0,75 0,67 – 1,10 Менее 3,2
33 недели 0,51 – 0,74 0,59 – 0,93 Менее 3,2
34 недели 0,49 – 0,73 0,58 – 0,99 Менее 2,9
35 недель 0,48 – 0,72 0,57 – 1,05 Менее 2,9
36 недель 0,46 – 0,71 0,57 – 1,05 Менее 2,9
37 недель 0,44 – 0,70 0,57 – 1,05 Менее 2,9
38 недель 0,43 – 0,69 0,37 – 1,08 Менее 2,9
39 недель 0,42 – 0,68 0,37 – 1,08 Менее 2,9
40 недель 0,41 – 0,67 0,37 – 1,08 Менее 2,9

Пуповина в норме состоит из двух артерий и одной вены. Иногда встречается аномалия, когда артерия пуповины только одна. Однако наличие одной артерии не всегда приводит к негативным последствиям для плода. Напротив, в большинстве случаев такой аномалии малыш приспосабливается к имеющимся реалиям и совершенно нормально развивается. Только рождаются такие дети маловесными, хотя и абсолютно нормальными, здоровыми и развитыми. Соответственно, когда в пуповине только одна артерия, но показатели кровотока в ней по данным допплерометрии в норме, то это физиологическая особенность, не представляющая повода для беспокойства. Но когда кровоток в единственной артерии пуповины нарушен, то нужно срочно проходить курс лечения, так как при его отсутствии плод через некоторое время начнет отставать в развитии. Если кровоток в единственной пуповинной артерии не удается нормализовать, а плод ощутимо отстает в развитии, то врачи проводят досрочное экстренное родоразрешение.

Рекомендуем прочесть:  Если Отпустить Тест На Беременность Выше Контрольной Полосы

Вне зависимости от того, одна или две артерии имеются в пуповине, кровоток в данной структуре оценивается по ИР, ПИ и СДО. Если эти показатели в норме, то и пуповинный кровоток не нарушен. Следует знать, что ПИ и ИР при нормальном течении беременности постепенно снижаются по мере увеличения срока гестации, и достигают минимальных значений к родам.

Но если ИР, ПИ и СДО выше нормы, то это свидетельствует о расстройстве кровотока в артериях пуповины и требует немедленной дополнительной оценки развития плода и лечения – при нарушении пуповинного кровотока плод обязательно будет отставать в развитии. Просто это может произойти раньше или позже, в зависимости от степени тяжести нарушения кровотока в пуповинных артериях. Именно поэтому при выявлении нарушения кровотока в артериях пуповины, даже при нормальном развитии плода, следует обязательно пройти курс терапии, направленный на нормализацию кровообращения. Ведь нарушение пуповинного кровотока без лечения через некоторое время обязательно приведет к задержке развития плода.

В ходе допплерометрии также оценивается состояние кровотока в вене пуповины. В норме в этой вене не должно быть нулевых и отрицательных значений диастолической скорости кровотока. Если же появляются реверсивные или нулевые значения диастолической скорости кровотока в вене пуповины, то это свидетельствует о том, что кровоток находится в критическом состоянии, и если не принять меры, то через 2 – 3 суток плод погибнет. Обычно при выявлении такой патологии срочно проводят кесарево сечение, чтобы спасти малыша. Если срок беременности слишком мал для экстренного кесарева сечения, то врачи смотрят на показатели допплерометрии венозного протока. И если таковые в норме, то на фоне постоянно проводимого лечения беременность поддерживают и доводят до сроков, на которых можно выполнить срочное родоразрешение с высокими шансами плода на выживание.

В таблице ниже приведены нормальные значения допплерометрии для средней мозговой артерии плода (СМА).

Срок беременности Норма ПИ средней мозговой артерии плода Норма ПСС средней мозговой артерии плода Норма СДО средней мозговой артерии плода
20 недель 1,36 – 2,31 18,1 – 26,0 Не менее 2,9
21 неделя 1,40 – 2,34 19,5 – 29,0 Не менее 2,9
22 недели 1,44 – 2,37 20,8 – 32,0 Не менее 2,9
23 недели 1,47 – 2,40 22,2 – 35,0 Не менее 2,9
24 недели 1,49 – 2,42 23,6 – 38,1 Не менее 2,9
25 недель 1,51 – 2,44 24,9 – 41,1 Не менее 2,7
26 недель 1,52 – 2,45 26,3 – 44,1 Не менее 2,7
27 недель 1,53 – 2,45 27,7 – 47,1 Не менее 2,7
28 недель 1,53 – 2,46 29,0 – 50,1 Не менее 2,4
29 недель 1,53 – 2,45 30,4 – 53,1 Не менее 2,4
30 недель 1,52 – 2,44 31,8 – 56,1 Не менее 2,4
31 неделя 1,51 – 2,43 33,1 – 59,1 Не менее 2,4
32 недели 1,49 – 2,41 34,5 – 62,1 Не менее 2,4
33 недели 1,46 – 2,39 35,9 – 65,1 Не менее 2,4
34 недели 1,43 – 2,36 37,2 – 68,2 Не менее 2,2
35 недель 1,40 – 2,32 38,6 – 71,2 Не менее 2,2
36 недель 1,36 – 2,28 40,0 – 74,2 Не менее 2,2
37 недель 1,32 – 2,24 41,3 – 77,2 Не менее 2,2
38 недель 1,27 – 2,19 42,7 – 80,2 Не менее 2,2
39 недель 1,21 – 2,14 44,1 – 83,2 Не менее 2,2
40 недель 1,15 – 2,08 45,4 – 86,2 Не менее 2,2

Параметры допплерометрии средней мозговой артерии плода отражают кровоснабжение центральной нервной системы развивающегося ребенка. Признаками нарушения кровоснабжения ЦНС плода является снижение значений индекса ПИ и СДО, а также снижение или повышение систолической скорости кровотока. В таких ситуациях проводится дообследование для выявления причин нарушений кровоснабжения ЦНС плода, и далее, по возможности, лечение или экстренное родоразрешение.

В таблице ниже указаны нормальные значения допплерометрии для аорты плода.

Срок беременности Норма ИР аорты плода Норма ПИ аорты плода Норма СДО аорты плода Норма ПСС аорты плода, см/с
20 недель 0,68 – 0,87 1,49 – 2,16 Менее 8,4 12,27 – 44,11
21 неделя 0,68 – 0,87 1,49 – 2,16 Менее 8,4 14,10 – 46,28
22 недели 0,68 – 0,87 1,49 – 2,17 Менее 8,4 15,60 – 48,12
23 недели 0,68 – 0,87 1,49 – 2,18 Менее 8,4 16,87 – 49,74
24 недели 0,68 – 0,87 1,49 – 2,19 Менее 8,4 18,00 – 51,20
25 недель 0,68 – 0,87 1,49 – 2,20 Менее 8,2 19,00 – 52,55
26 недель 0,68 – 0,87 1,49 – 2,21 Менее 8,2 19,92 – 53,81
27 недель 0,67 – 0,87 1,50 – 2,22 Менее 8,2 20,77 – 55,01
28 недель 0,67 – 0,87 1,50 – 2,24 Менее 7,9 21,55 – 56,13
29 недель 0,67 – 0,87 1,51 – 2,25 Менее 7,9 22,30 – 57,22
30 недель 0,67 – 0,87 1,51 – 2,26 Менее 7,9 23,02 – 58,26
31 неделя 0,67 – 0,87 1,52 – 2,28 Менее 7,9 23,66 – 59,27
32 недели 0,67 – 0,87 1,53 – 2,29 Менее 7,9 24,30 – 60,26
33 недели 0,67 – 0,87 1,53 – 2,31 Менее 7,9 24,92 – 61,21
34 недели 0,67 – 0,87 1,54 – 2,32 Менее 7,4 25,52 – 62,16
35 недель 0,66 – 0,87 1,55 – 2,34 Менее 7,4 26,10 – 63,08
36 недель 0,66 – 0,87 1,55 – 2,35 Менее 7,4 26,67 – 64,02
37 недель 0,66 – 0,87 1,56 – 2,36 Менее 7,4 27,24 – 64,93
38 недель 0,66 – 0,87 1,57 – 2,38 Менее 7,4 27,80 – 65,81
39 недель 0,66 – 0,87 1,57 – 2,39 Менее 7,4 28,37 – 66,72
40 недель 0,66 – 0,87 1,57 – 2,40 Менее 7,4 28,95 – 67,65

Кровоток аорты плода отражает снабжение малыша кислородом. То есть если нарушен кровоток в аорте плода, то это свидетельствует о его гипоксии. Причем тяжесть нарушений аортального кровотока соотносится с тяжестью гипоксии плода. Признаками нарушения кровотока в аорте плода является повышение значений ИП, ПИ и СДО выше нормы. Однако аортальный кровоток отражает степень гипоксии плода только с 22-24-ой недель беременности, вследствие чего врачи рекомендуют выполнять допплерометрию именно на сроках 22 – 24 недели гестации.

Относительно показателей допплерометрии венозного протока следует знать, что в норме не должно быть отрицательных или нулевых значений диастолической скорости, а все остальные показатели могут быть любыми. Если же по данным допплерометрии выявляются такие отрицательные или нулевые значения диастолической скорости, то это свидетельствует о гипотрофии, врожденных пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.

Расшифровка допплерометрии при беременности

В зависимости от характера и количества выявленных нарушений в показателях кровотока в системе мать-плацента-плод, выделяют три нижеописанные степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

I степень. Самые легкие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, которые характеризуются расстройством либо маточно-плацентарного, либо фетоплацентарного кровообращения, обычно не ведут к тяжелым последствиям. При первой степени нарушения кровообращения беременным обычно назначают препараты, улучшающие кровоток, и беременность доводят до нормального срока с родоразрешением через естественные пути. I степень нарушения кровотока подразделяется на две разновидности – IA и IБ.

Степень IA представляет собой нарушение маточно-плацентарного кровотока и нормальное фетоплацентарное кровообращение. Для этой степени характерно нарушение кровотока только в маточных артериях, а кровообращение в пуповине, аорте плода, средней мозговой артерии плода и венозном протоке в норме. Степень IA не опасна для плода, не приводит к его гибели, но требует лечения препаратами, улучшающими кровообращение (Трентал, Курантил и проч.) и регулярного наблюдения за состоянием малыша. Рекомендуется принимать выписанные врачом лекарства и раз в 5 – 7 дней выполнять допплерометрию, КТГ и УЗИ, и если плод по данным исследований не страдает, то вести беременность до родов. Но если по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии плод будет страдать, то проводят досрочные роды.

Степень IБ представляет собой нарушение фетоплацентарного кровотока с нормальным маточно-плацентарным кровообращением. То есть показатели допплерометрии маточных артерий в норме, а нарушения кровотока выявляются в артериях пуповины. В таких ситуациях в обязательном порядке назначаются лекарственные препараты, улучшающие кровоток, такие, как Курантил, Трентал, Актовегин и проч. Кроме того, назначается анализ свертываемости крови (коагулограмма). Если по результатам коагулограммы выявляется повышение свертываемости крови (низкий МНО, высокий АЧТВ и т.д.), то дополнительно назначаются антикоагулянты, такие, как Аспирин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин и проч.). Помимо проводимой терапии, один раз в 5 – 7 дней контролируют состояние плода, проводя УЗИ, КТГ и допплерометрию. Если показатели кровотока не ухудшаются, то беременность доводят до родов, которые вполне возможны через естественные пути. Но если показатели кровотока и состояние плода по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии ухудшаются, несмотря на проводимую терапию, то женщину досрочно родоразрешают.

II степень. Представляет собой одновременное нарушение и фетоплацентарного, и маточно-плацентарного кровотока, когда не в норме оказываются показатели допплерометрии маточных артерий и пуповины. Но при этом нарушения кровотока не достигают критических значений, так как в венозном протоке отсутствуют нулевые и отрицательные значения конечной диастолической скорости. Вторая степень расстройства кровообращения в системе мать-плацента-плод может приводить к задержке развития плода и, в редких случаях, даже к гибели малыша. Поэтому при выявлении второй степени нарушений кровообращения беременную женщину госпитализируют в родильный дом, проводят необходимое лечение, и обязательно каждые два дня мониторируют состояние ребенка по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии. Если, несмотря на проводимое лечение, показатели допплерометрии, УЗИ и КТГ ухудшаются, то проводят досрочное родоразрешение.

III степень. Отмечается критическое нарушение фетоплацентарного кровотока на фоне нарушенного или нормального маточно-плацентарного кровотока. Это значит, что показатели допплерометрии артерий пуповины не в норме, а показатели маточных артерий могут быть и в норме, и не в норме. Кроме того, для третьей степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод характерно наличие нулевых или отрицательных (реверсивных) диастолических скоростей в венозном протоке, которые и отражают критичность имеющихся расстройств кровотока.

При третьей степени нарушения кровообращения плоду угрожает смертельный исход в течение нескольких ближайших суток. Поэтому при диагностике третьей степени расстройств кровообращения в системе мать-плацента-плод срочно проводят кесарево сечение для спасения ребенка. Роды через естественные пути в таких случаях не проводят, так как они практически во всех случаях приводят к гибели плода.

Как делают допплерометрию при беременности?

Допплерометрия в 3 триместре. УЗИ Доплера при беременности, расшифровка результатов – видео

Рассчитать, какой срок беременности в неделях, и вычислить дату родов по последней менструации – видео

Курение во время беременности на разных сроках: влияние на плод. Отказ от курения при беременности – видео

III степень. Отмечается критическое нарушение фетоплацентарного кровотока на фоне нарушенного или нормального маточно-плацентарного кровотока. Это значит, что показатели допплерометрии артерий пуповины не в норме, а показатели маточных артерий могут быть и в норме, и не в норме. Кроме того, для третьей степени нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод характерно наличие нулевых или отрицательных (реверсивных) диастолических скоростей в венозном протоке, которые и отражают критичность имеющихся расстройств кровотока.

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Гемолитическая болезнь плода и/или новорожденного (ГБП, ГБН, ГБПН) — гемолитическая анемия, развивающаяся вследствие выработки иммунокомпетентной системой матери антител, разрушающих эритроциты плода. Наиболее часто антитела резус-отрицательной матери направлены против плодовых антигенов Rh, реже антитела вырабатываются в организме матери, имеющей группу крови 0, и направлены против групповых антигенов. Антитела проникают к плоду через плаценту.

Этиопатогенез ГБПН у Rh-отрицательной матери представлен следующей последовательностью: предшествующая беременность Rh-положительным плодом, плодово-материнские трансфузии в родах либо при прерывании беременности, иммунизация матери с формированием в ее крови anti-Rh антител (Rh-сенсибилизация), проникновение антител в кровь Rh-отрицательного плода, повреждающее (гемолитическое) действие антител на эритроциты плода, интоксикация плода и новорожденного продуктами распада гемоглобина. ГБПН является фактором высокого риска перинатальной смертности и заболеваемости [1, 2].

Существуют три клинические формы ГБПН: отечная, желтушная и анемическая. Проявления желтушной формы болезни: гипербилирубинемия, изменение окраски кожи и билирубиновая интоксикация новорожденного. При анемической форме имеются изолированные гематологические изменения (анемия, эритробластоз). Отечная форма (генерализованный врожденный отек) — наиболее тяжелая, имеющая крайне неблагоприятный прогноз, сопровождается значительным скоплением внеклеточной жидкости в тканях и полостях плода, фетальной гепато- и спленомегалией.

Инвазивный забор фетальной крови и гематологическое исследование позволяют наиболее точно диагностировать ГБП на антенатальном этапе. Очевидно, что поиск критериев, обеспечивающих неинвазивную, т. е. эхографическую, диагностику и оценку степени перинатального риска при сенсибилизированной беременности, является важной задачей современной перинатологии.

В акушерской клинике ультразвуковое (УЗ) исследование плода играет важную роль в диагностике ГБПН. Эхографические находки при отечной форме ГБП зависят от степени выраженности водянки. УЗ-проявления иммунной и неиммунной водянки плода практически одинаковы, к настоящему времени они подробно описаны в руководствах [2, 3]. К ранним признакам отечной формы ГБП относят плацентомегалию, гепатоспленомегалию плода и многоводие, к поздним — кардиомегалию и перикардиальный выпот, асцит, гидроторакс, повышенную эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода (двойной контур) и расширение вены пуповины [4]. Некоторые авторы рекомендуют измерение длины печени плода в качестве критерия фетальной гепатомегалии [4, 5]. Что касается УЗ-биометрии фетальной селезенки, по мнению экспертов пренатальной эхографии, эти измерения чаще бывают неточными в связи с малым размером органа и методологической сложностью [6]. К сожалению, косвенные УЗ-признаки ГБП, которые рассматриваются как возможные индикаторы доклинических форм водянки плода (полигидрамнион, плацентомегалия, гепатомегалия и эхогенность кишечника плода), имеют недостаточную предсказательную ценность [7, 8].

Все перечисленное затрудняет пренатальное консультирование и прогнозирование результата беременности у сенсибилизированных женщин.

Кроме того, отсутствие стандартного регламента и алгоритма перинатальной тактики при аномальных показателях антенатальных мониторингов иммуноконфликтной беременности объясняется крайне низкой современной частотой подобных клинических случаев, что исключает получение доказательных выводов. Так, в крупном американском центре за 17 лет наблюдений было выявлено всего 167 случаев иммунной водянки плода, т. е. патология встречалась с частотой менее 10 случаев в год [3]. Опубликованный в 2009 г. ретроспективный анализ всех случаев Rh-иммунизации, имевших место в двух французских административных районах c 3 млн жителей, показал, что популяционная частота Rh-иммунизации в настоящее время ниже 0,41%о [13]. Это, по-видимому, связано с широким внедрением профилактических технологий Rh-десенсибилизации и с высоким уровнем контрацепции в экономически развитых регионах.

В настоящее время отсутствуют четкие протоколы ведения сенсибилизированной беременности в зависимости от результатов антенатальных УЗ-мониторингов, поскольку отсутствует доказательная база, основанная на результатах больших исследований. В каждом случае акушерская ситуация оценивается индивидуально, а алгоритмы отсутствуют. В частности, отсутствуют алгоритмы изменения перинатальной и акушерской тактики на основании допплерографии венозного протока (ВП) плода.

В то же время исследование гемодинамики ВП плода — важный компонент антенатальных допплеровских мониторингов беременности высокого перинатального риска (рис. 1). Различают два типа патологических изменений допплерограмм ВП: наличие а-реверсной волны и снижение фазы изоволюметрической релаксации (ИВР). Возрастание давления, гемодинамическая перегрузка и застой в правом предсердии отражаются возрастанием индексов сосудистого сопротивления ВП и появлением а-реверса. Фаза ИВР ВП — показатель функции миокарда. Период между систолическим и диастолическим пиками спектра кровотока ВП соответствует периоду ИВР миокарда, когда давление в предсердии и убывающее систолическое давление выброса сравнительно одинаковы. В этот период сердечная мышца расслабляется. Способность к полноценной релаксации в диастолу — важная функция миокарда. При гипоксии миокарда или ацидозе сердечная мышца становится менее податливой, хуже расслабляется и фаза ИВР снижается.

а) Норма, углубление между систолическим и диастолическим пиками (между 1 и 2) отражает период ИВР миокарда.

Существуют три клинические формы ГБПН: отечная, желтушная и анемическая. Проявления желтушной формы болезни: гипербилирубинемия, изменение окраски кожи и билирубиновая интоксикация новорожденного. При анемической форме имеются изолированные гематологические изменения (анемия, эритробластоз). Отечная форма (генерализованный врожденный отек) — наиболее тяжелая, имеющая крайне неблагоприятный прогноз, сопровождается значительным скоплением внеклеточной жидкости в тканях и полостях плода, фетальной гепато- и спленомегалией.

КОМИТЕТ КЛИНИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) является научной организацией, которая содействует развитию клинической практики в сфере эхографии, обучению специалистов и научным исследованиям в области диагностической визуализации в охране женского здоровья.

Рекомендуем прочесть:  Как Вызвать Роды На 36 Недели В Домашних Условиях Безопасно

Комитет клинических стандартов ISUOG (The ISUOG Clinical Standards Committee – CSC) создан для разработки практических руководств (Practice Guidelines) и консенсусов (Consensus Statements) в качестве учебных рекомендаций, которые обеспечивают работникам здравоохранения общепринятый подход к диагностической визуализации.

Они предназначены для отражения положений, рассмотренных ISUOG и признанных наилучшей практикой на момент публикации. Несмотря на то, что специалистами ISUOG были предприняты максимальные усилия для обеспечения точности текста руководства при его издании, тем не менее, ни само Общество ни ктолибо из его сотрудников или членов не несут юридической ответственности за последствия какой либо неточной или вводящей в заблуждение информации, вариантов или утверждений опубликованных CSC.

Руководства ISUOG не ставят своей целью установить юридические стандарты в здравоохранении, поскольку на интерпретацию данных, изложенных в руководствах, могут оказывать влияние индивидуальные обстоятельства и доступность ресурсов. Одобренные руководства могут распространяться свободно с разрешения ISUOG (info@isuog.org).

СОДЕРЖАНИЕ ДОКУМЕНТА

Данный документ обобщает практические рекомендации относительно того как следует выполнять ультразвуковую допплерографию фетоплацентарного кровообращения. Особо важным является положение, что эмбрион и плод не должны подвергаться неоправданному вредному воздействию ультразвуковой энергии, особенно на ранних этапах беременности.

На этих этапах, допплерография должна проводиться при наличии клинических показаний и с использованием по возможности наименее низких уровней энергии. Ранее ISUOG было опубликовано руководство по использованию ультразвуковой допплерографии при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода в сроки с 11 до 13+6 недель беременности (1).

При проведении сканирования в допплеровском режиме, показатели термического индекса (TI) не должны превышать 1, и время воздействия должно быть сокращено до минимума, обычно не дольше 5–10 минут и максимально не должно превышать 60 минут (1). Целью этого руководства не является определение клинических показаний, установление конкретных сроков беременности в которые должна проводиться допплерография, обсуждение того как следует интерпретировать диагностические находки, а также использование допплерогрфии в ходе проведения эхокардиографического исследования плода.

Целью руководства является описание импульсноволновой ультразвуковой допплерографии и ее различных режимов таких как спектральный, цветовой и энергетический, которые традиционно используются в исследованиях кровообращения в системе мать–плацента–плод. Мы не будем описывать метод постоянноволновой допплерографии, в виду того, что он обычно не используется в акушерском УЗИ.

Однако, в случаях, когда у плода развиваются состояния, ведущие к возникновению кровотоков с очень высокими скоростями (например, при аортальном стенозе или трикуспидальной регургитации) метод может быть полезен для точного определения максимальных скоростей потока без помех, создаваемых aliasing-артефактом.

Методы и способы, описанные в этом руководстве, подобраны с целью уменьшения ошибок при измерениях и улучшения воспроизводимости результатов. Однако, в ряде случаев они могут оказаться не применимы для некоторых клинических состояний, а также для протоколов научных исследований.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Какое оборудование требуется для проведения Допплерографии при оценке фетоплацентарного кровообращения?

  • Оборудование должно обладать режимами цветовой и спектральной допплерографии, с отображением на экране монитора скоростной шкалы кровотока или частоты повторения импульсов (PRF), а также допплеровской частоты используемого датчика (в МГц).
  • Механический индекс (MI) и температурный индекс (TI) должны отображаться на экране монитора.
  • Ультразвуковая система должна отображать кривую скорости кровотока (КСК) по максимальной скорости потока, отображая полный спектр допплеровской волны.
  • Должна быть возможность четко очерчивать КСК с использованием системы автоматического или ручного очерчивания (трассировки) формы кривой.
  • Система должна иметь программное обеспечение, позволяющее оценивать пиковую систолическую скорость (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV) и усредненную по времени максимальную скорость КСК и вычислять общепринятые допплерографические индексы, такие как пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (РИ) а также систолодиастолическое соотношение (С/Д). На трассировке КСК должны отображаться точки, отражающие значения, которые будут использоваться для проведения вычислений, чтобы обеспечить точность определяемых индексов.

Как можно оптимизировать точность Допплерографических измерений?

Импульсноволновая допплерография

  • Запись должна осуществляться во время отсутствия дыхательных движений и двигательной активности плода, и при необходимости во время временной задержки дыхания матери.
  • Картирование цветового потока не является обязательным, однако это может быть полезно для идентификации интересующих кровеносных сосудов и определения направления кровотока.
  • Оптимальным условием инсонации является полное совпадение направления УЗ луча с направлением кровотока. Это обеспечивает идеальные условия для оценки абсолютных значений скоростей и спектров КСК. Допустимы небольшие отклонения угла инсонации.

Угол инсонации в 10 градусов соответствует 2%ной ошибке измерения скорости, в свою очередь угол в 20 градусов соответствует 6%ой ошибке. Когда измерение абсолютной скорости является клинически важным параметром (например, в средней мозговой артерии, СМA) и полученный угол превышает 20 градусов, можно использовать корректировку угла, но это само по себе может явиться причиной ошибки.

В том случае, если измеряемые показатели не улучшаются с повторными попытками оптимизации инсонации, в протокол исследования следует внести запись с указанием угла инсонации, а также информацию о том была ли использована корректировка угла или же скорости был зарегистрированы без его коррекции.

  • Рекомендуется начинать исследование, установив относительно большие значения контрольного объема (Doppler gate, sample volume) импульсноволнового допплера, чтобы обеспечить запись максимального спектра скоростей во время всего сердечного цикла. Если пульсация рядом лежащих сосудов создает помехи, накладываясь на изучаемую кривую, контрольный объем может быть уменьшен для повышения качества записи. Необходимо помнить, что контрольный объем может быть уменьшен только в высоту (в вертикальном направлении), но не в ширину.
  • Подобно режиму сканирования в серой шкале, глубина сканирования и разрешение допплеровского сигнала (луча) может быть оптимизирована путем регулировки частоты (МГц) датчика.
  • Частотный фильтр (wall filter), также называемый “отсечка малых скоростей” (“low velocity reject”), “фильтр движения стенки” (“wall motion filter”) или “фильтр высокого пропуска” (“high pass filter”), используется для устранения шума, вызванного движением стенок сосуда.

    Традиционно он должен быть установлен на как можно более низком значении ( ° (рис. 6).

  • Необходимо следить, чтобы на головку плода не оказывалось излишнего давления.
  • Следует провести одномоментную регистрацию не менее 3, но не более 10 последовательный сердечных циклов КСК. Наивысшая точка подъема кривой соответствует пиковой систолической скорости PSV (см/с).
  • Измерение PSV может быть выполнено вручную с использованием каллиперов или с помощью автоматической трассировки. Последняя дает достоверно более низкие средние значения по сравнению первым методом (использование каллиперов), но зато наиболее приближенные к опубликованным средним значениям, используемым в клинической практике (11). ПИ обычно вычисляется с использованием автоматической трассировки, однако очерчивание вручную так же приемлемо.
  • Для интерпретации результатов должны использоваться соответствующие нормативы. Методика измерения должна быть аналогичной той, которая использовалась для получения нормативных значений.
  • Рис. 5. Цветовое допплеровское картирование Виллизиевого круга.

    Рис. 6. Приемлемая регистрация кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии. Обратите внимание на угол инсонации близкий к 0°.

    Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в венах плода?

    Венозный проток (рис. 7 и 8)

    • Венозный проток (ВП) соединяет интраабдоминальный сегмент пупочной вены с верхней частью нижней полой вены непосредственно под диафрагмой. Этот сосуд можно визуализировать в режиме серой шкалы (2D) в срединно-сагиттальном сечении тела плода или в косом поперечном сечении верхней части живота (12).
    • В узком устье венозного протока ЦДК демонстрирует высокоскоростной поток, что помогает идентифицировать этот сосуд и определяет стандартное место для расположения контрольного объема при выполнении допплеровских измерений (13).
    • Допплеровские измерения могут быть получены наилучшим образом при сканировании в сагиттальном сечении в направлении от передне-нижней части живота плода, поскольку в этом случае можно легко контролировать положение контрольного объема в перешейке. Сагиттальный доступ через грудную клетку так же может использоваться, но требует больших навыков от оператора. Косое сечение обеспечивает приемлемый доступ из переднего или заднего положения, позволяя получить адекватные по виду КСК, но с меньшими возможностями контроля угла инсонации и абсолютных скоростей.
    • В ранние сроки беременности и при патологии беременности особое внимание надо уделить выбору адекватно небольшого размера контрольного объема импульсноволнового допплера, чтобы добиться четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий.
    • Спектр кривых скоростей кровотока обычно имеет трехфазный вид, однако в редких наблюдениях двухфазный или монофазный спектр так же может быть зарегистрирован у здоровых плодов (14).
    • На протяжении второго и третьего триместров беременности регистрируются относительно высокие скорости кровотока от 55 до 90 см/с (15), но в ранние сроки беременности эти значения обычно бывают ниже.

    Рис. 7. Регистрация допплеровского спектра в венозном протоке из сагиттального доступа с расположением контрольного объема в области перешейка без корректировки угла. Низкочастотный фильтр (стрелка) не является помехой для регистрации а-волны (а), которая регистрируется значительно выше нулевой линии. Высокая скорость горизонтальной развертки позволяет детально визуализировать изменения скоростей в ходе сердечного цикла.

    Рис. 8. Спектр кровотока, зарегистрированный в венозном протоке, который демонстрирует повышенную пульсационность в 36 недель (а). Интерференция, представляющая собой высокоэхогенные помехи вдоль базовой линии, затрудняет подтверждение наличия реверсного компонента в фазу систолы предсердий (отмечено треугольниками). (б) повторная запись с несколько увеличенными значениями частотного фильтра (стрелка) позволяет улучшить качество записи кривой и четкость визуализации реверсного кровотока в фазу систолы

    Какие показатели использовать?

    Систолодиастолическое отношение, РИ и ПИ являются тремя общепринятыми показателями для описания кривых скоростей артериального кровотока. Все три показателя тесно взаимосвязаны. ПИ демонстрирует линейную зависимость с сосудистым сопротивлением в отличие от С/Д и РИ, для которых характерна параболическая зависимость с ростом сосудистого сопротивления (16).

    Кроме того, ПИ не теряет смысл в случае нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока. ПИ является наиболее часто используемым индексом в современной клинической практике.

    По аналогии, по данным современной литературы пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее широко используемым показателем для оценки кривых скоростей венозного кровотока (17). В некоторых ситуациях использование абсолютных значений скоростей может быть более предпочтительным, чем полуколичественных показателей индексов.

    Литература

    1. Salvesen K, Lees C, Abramowicz J, Brezinka C, Ter Har G, Marsal K. ISUOG statement on the safe use of Doppler in the 11 to 13+6-week fetal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 628.

    2. Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K. Comprehensive analysis of uterine artery flow velocity waveforms for the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 163–170.

    4. Jurkovic D, Jauniaux E, Kurjak A, Hustin J, Campbell S, Nicolaides KH. Transvaginal colour Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 365–369.

    5. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441–449.

    6. Khare M, Paul S, Konje J. Variation in Doppler indices along the length of the cord from the intraabdominal to the placental insertion. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 922–928.

    7. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.

    8. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944.

    9. Sepulveda W, Peek MJ, Hassan J, Hollingsworth J. Umbilical vein to artery ratio in fetuses with single umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 23–26.

    10. Mari G for the collaborative group for Doppler assessment. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9–14.

    11. Patterson TM, Alexander A, Szychowski JM, Owen J. Middle cerebral artery median peak systolic velocity validation: effect of measurement technique. Am J Perinatol 2010; 27: 625–630.

    12. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus. Lancet 1991; 338: 1412–1414.

    13. Acharya G, Kiserud T. Pulsations of the ductus venosus blood velocity and diameter are more pronounced at the outlet than at the inlet. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 149–154.

    14. Kiserud T. Hemodynamics of the ductus venosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 139–147.

    15. Kessler J, Rasmussen S, HansonM, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 890–898.

    16. Ochi H, Suginami H, Matsubara K, Taniguchi H, Yano J, Matsuura S. Micro-bead embolization of uterine spiral arteries and uterine arterial flow velocity waveforms in the pregnant ewe. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 272–276.

    17. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 381–390.

    При проведении сканирования в допплеровском режиме, показатели термического индекса (TI) не должны превышать 1, и время воздействия должно быть сокращено до минимума, обычно не дольше 5–10 минут и максимально не должно превышать 60 минут (1). Целью этого руководства не является определение клинических показаний, установление конкретных сроков беременности в которые должна проводиться допплерография, обсуждение того как следует интерпретировать диагностические находки, а также использование допплерогрфии в ходе проведения эхокардиографического исследования плода.

    Наблюдение у гинеколога за развитием беременности с самых ранних сроков является залогом благополучных родов и здоровья будущего малыша. Оценить динамику вынашивания плода врачу помогают несколько информативных критериев. В первом триместре гестации важнейшим из них является копчико-теменной размер (КТР).

    Как измеряют КТР эмбриона

    КТР — это длина плода в миллиметрах от темени до копчика. Получить данные о КТР эмбриона можно на ультразвуковом исследовании с 6 по 13 неделю беременности. До 6 недели размер эмбриона еще слишком мал для того, чтобы замерить его с помощью УЗ-датчика. В этот период можно только подтвердить наличие беременности, если в полости матки визуализируется плодное яйцо. Примерно в 6 акушерских недель и 3 дня размер КТР достигает 7 мм. Эмбрион уже четко просматривается на УЗИ, определяется сердцебиение, иногда уже можно измерить частоту сердечных сокращений.

    Для того чтобы узнать КТР, специалист ультразвуковой диагностики должен наложить метки измерения от макушки до копчика, когда эмбрион находится в спокойном, расслабленном состоянии. Матка сканируется в нескольких плоскостях, выбирается наибольшее значение копчико-теменного расстояния. Полученные данные интерпретируют с помощью специальной таблицы нормы КТР при беременности по неделям гестации.

    Почему правильно мерить КТР, а не рост плода

    Измеряется расстояние до копчика, а не полный рост, потому что конечности эмбриона на этом сроке еще слишком малы. Правильно оценить рост эмбриона до 8-9 акушерских недель невозможно. К тому же естественным для малыша в утробе матери является положение сидя, с поджатыми под себя ножками. Поэтому и на более позднем сроке беременности рост плода не измеряется.

    Чтобы правильно замерить полный рост ребенка, специалисту УЗИ пришлось бы сначала определить КТР, длину берцовой кости и голени, после чего сложить все результаты вместе. Такие вычисления не имеют диагностической ценности и нецелесообразны, ведь темпы увеличения КТР прямо пропорциональны росту плода и довольно точно позволяют установить эмбриональный срок беременности.

    Как изменяется КТР по неделям беременности

    Существуют ориентировочные значения КТР по сроку гестации, одобренные медицинским сообществом. Таблица КТР плода по неделям приведена к усредненным показателям, рекомендованным Всемирной Организацией Здравоохранения. Специалисты опираются на эти данные при проведении УЗ-исследования у беременных женщин.

    Определение срока беременности с помощью КТР является наиболее точным методом исследования. Погрешность в цифрах в норме при КТР определении составляет всего 3-5 дней. Если отклонение от предполагаемого срока составляет более 5 дней, можно заподозрить неверно установленный акушерский срок беременности либо проблемы в развитии эмбриона. Установление эмбрионального срока беременности с помощью измерения КТР возможно с точностью до 90%. Этот метод намного достовернее, чем определение срока гестации по дате первого дня последнего менструального цикла.

    УЗ-скрининг и значения КТР в первом триместре

    Если беременность протекает без особенностей, первый УЗ-скрининг назначается в период между 11 и 13 неделями беременности. Исследование позволяет выявить пороки развития и признаки хромосомных аномалий, а также оценить развитие плода. Норма КТР в 12 недель беременности составляет 48-65 мм. Оптимальный срок для прохождения УЗ-скрининга первого триместра беременности — 12 акушерских недель и 3 дня.

    Соответствие КТР плода значениям нормы является положительным фактором при оценке течения беременности. Помимо КТР, на скрининге в 12 недель большое диагностическое значение имеет длина носовой кости и размер воротникового пространства. До полных 12 недель эмбрион растет примерно на 1 мм в сутки. С 13 недель все органы плода уже полностью сформированы, малыш начинает быстро прибавлять в росте и весе. Скорость роста КТР увеличивается до 2-2,5 мм в день.

    Почему КТР может быть больше нормы

    Небольшие отклонения от нормы не должны волновать будущую маму малыша. Погрешности измерения аппаратом УЗИ позволяют допускать отклонения от нормы в пределах одной недели. При КТР больше нормы, опережающем срок более чем на одну неделю, врач может заподозрить следующие факторы:

    • неверно установленный срок беременности — женщину направят на повторное УЗИ через 7-14 дней;
    • поздняя овуляция;
    • особенности развития плода (высокий рост, крупное телосложение).
    Рекомендуем прочесть:  Викасол Отзывы При Длительных Месячных

    Наблюдение в динамике позволяет получить наиболее полную картину о состоянии и развитии плода. Уточнение срока беременности необходимо для определения времени проведения некоторых исследований и для установки предполагаемой даты родов. В целом опережение роста КТР не является опасным признаком.

    Что делать, если КТР меньше нормы

    Когда КТР отличается от установленного нормой размера в меньшую сторону более чем на одну неделю, женщине назначается 1-2 повторных УЗИ. Иногда требуется дополнительный анализ крови на гормон ХГЧ. Замедленный рост плода может указывать на тревожные патологии, особенно если частота сердечных сокращений ниже средних показателей более чем на 40 ударов в минуту.

    При полном отсутствии сердцебиения и двигательной активности плода предполагается замершая беременность. О том, что беременность перестала развиваться, свидетельствует отсутствие роста плода на повторном УЗИ. В этом случае необходимо как можно скорее провести выскабливание полости матки. Гибель плода для беременной является сильнейшим стрессом и требует от медицинского персонала проявления тактичности. Но промедление с оперативным вмешательством может привести к бесплодию и даже гибели женщины.

    Тем не менее далеко не всегда отклонение от нормы КТР свидетельствует о патологическом течении беременности. Причиной может стать ошибочно установленный акушерский срок. Неверное определение гестационного срока случается часто, особенно если менструальный цикл женщины нерегулярен. Также возможен физиологически маленький рост будущего ребенка. В этом случае при повторном наблюдении КТР плода увеличится на 7-14 мм.

    При каком КТР может понадобиться лечение

    Когда на повторном измерении прирост КТР есть, но он ниже нормы (менее 1 мм в сутки), врач может предположить угрозу прерывания беременности. Это может произойти из-за неправильной адаптации женского организма к вынашиванию плода, под влиянием внешних и внутренних причин, из-за врожденных генетических аномалий эмбриона. В качестве поддержки беременности могут быть назначены следующие препараты:

    • гестагены для поддержания необходимого уровня гормона прогестерон;
    • инъекции гормона ХГЧ для лучшего развития плода и подготовки полости матки к вынашиванию;
    • спазмолитики для расслабления мускулатуры матки;
    • препараты, стимулирующие кровоснабжение и кислородонасыщение тканей.

    Своевременно выявленные проблемы и назначение лекарственной терапии может нормализовать течение беременности. Поэтому женщина должна встать на учет в женскую консультацию сразу же, как только подтвердится беременность, и посещать своего гинеколога в соответствии с его рекомендациями.

    С какого срока КТР больше не информативен

    Начиная с 13-15 недели, данные о КТР плода больше не информативны. Более важными становятся другие критерии развития будущего малыша. Со второго триместра детально изучаются части тела, такие как длина костей конечностей, бипариетальная окружность головки, длина носовой кости и размер воротникового пространства. Также детально просматриваются внутренние органы, оценивается строение сердца и головного мозга, в режиме допплерографии проверяется кровоток и просвет крупных сосудов.

    Эти параметры невозможно оценить в первом триместре, так как плод еще слишком мал. Но к 16 недели весь организм отлично просматривается с помощью датчика для сонографии. В связи с чем после полных 15 недель беременности КТР на УЗ-исследовании беременных больше не измеряют.

    Кто может интерпретировать результаты КТР

    Трактовать результаты измерения КТР, полученные с помощью УЗ-исследования, должен только специалист. На основании копчико-теменного размера наблюдающий беременную женщину врач может сделать выводы о благополучном течении беременности и развитии плода. В случае значительного отклонения КТР от средних значений, необходимо провести ряд дополнительных исследований для установления причины.

    Помимо нормы КТР плода по неделям беременности есть другие особенности, определяющие динамику развития эмбриона. Поэтому любые назначения должен делать гинеколог, наблюдающий беременность. Он обладает достаточным объемом информации, чтобы оценить совокупность всех факторов, влияющих на течение беременности.

    Наблюдение в динамике позволяет получить наиболее полную картину о состоянии и развитии плода. Уточнение срока беременности необходимо для определения времени проведения некоторых исследований и для установки предполагаемой даты родов. В целом опережение роста КТР не является опасным признаком.

    Этап беременности – наиболее значимое время для большинства женщин. КТР плода, рост, активность — не полный список того, на что стоит обратить внимание будущей маме, чтобы вынашивание разрешилось благополучно. Показатели развития по неделям позволяют убедиться, что с будущим ребенком все в порядке.

    Определение понятия КТР

    КТР — копчико-теменной размер, это максимальный показатель длины плода, при наибольшем разгибании эмбриона, без учета величин конечностей и желточного мешка.

    Параметр, который определяется на первом скрининге (УЗИ). Погрешность этого показателя может составлять от 3 до 8 дней, как в меньшую, так и в большую сторону, в первом триместре. Далее (во 2 и 3 триместре) гинекологи уже не опираются на этот размер, так как в этот период ошибка может составлять до 2 недель.

    КТР плода по неделям беременности можно определить уже через месяц после зачатия, то есть на 6 акушерской неделе. Это не столько длина тела эмбриона, сколько показатель, позволяющий понять, насколько жизнеспособен организм.

    На сегодняшний день, установка КТР – один из наиболее достоверных методов, определяющий точный срок беременности, до дней.

    Он является практически единственным – который помогает оценить вес и развитие плода в первом триместре, когда другие исследования проводить либо рано, либо они не безопасны для будущего ребенка.

    Для чего определяется КТР плода по неделям

    КТР плода (измерения) назначается врачом, в первые недели беременности (первый скрининг), в качестве планового исследования, но бывают случаи, когда его проводят раньше по медицинским показаниям, поскольку только этот способ сможет показать аномалии в формировании эмбриона.

    Его делают, если имеют место:

    • задержки развития плода в анамнезе;
    • врожденные патологии в предыдущих беременностях;
    • плохая наследственность;
    • предыдущая беременность (-и), окончившаяся выкидышем;
    • анамнез роженицы, отягощенный какими либо другими отклонениями;
    • повышение лейкоцитов или недостаток гормонов, в последних анализах крови.

    Вначале беременности возможности диагностики общего состояния здоровья плода ограничены.

    Будущая мама сдает много анализов крови и это дает понимание состояния внутренних органов и развитии эмбриона в целом, но это лишь общие принципы, которые в большинстве отображают изношенность ее органов и систем. В то время как измерение КТР расскажет о росте именно плода.

    КТР плода по неделям беременности – это число, которое достоверно расскажет о возрасте плода, поможет определить дату зачатия, то есть верно посчитать акушерский срок и установить дату родов.

    Если женщина не следит за своим менструальным циклом, он нерегулярен или у нее есть сомнения в сроке зачатия, то измерение этого показателя является единственным и наиболее точным определяющим фактором, мониторинга беременности.

    Если удается узнать этот размер на 6 неделе, то можно следить за эмбрионом и впоследствии плодом в динамике, оценивать насколько правильно он растет. Опираясь на данные о КТР можно раскрыть потенциальные риски отставания в перинатальном росте или генетические отклонения (Дауна, Патуа).

    Способы измерения

    КТР плода по неделям беременности устанавливается специалистом УЗИ диагностики, как правило, на 12-13 неделе беременности. На первом скрининге тело будущей роженицы рассматривают в трех плоскостях: венечной, осевой и сагиттальной.

    Чтобы узнать параметры копчико-теменного размера, следует изучить тело эмбриона, в полностью разогнутом состоянии, посредством сагиттального сканирования. Если плод ведет себя активно, УЗИ специалист дожидается момента, пока он будет в спокойном состоянии и далее делается стоп-кадр.

    Затем матку женщины, анализируют в разных плоскостях, зрительно отмеряется отрезок, где высшей точкой является теменная часть головы, а нижней – будущий копчик. Измерения проводят специальным датчиком. Полученные результаты сравнивают с нормами, отображающимися в специальной таблице.

    В среднем плод до 13 недели растет на 1 мм, но если в течение какого-то периода рост не происходит, возможно, прибавка будет в последующие дни.

    Таблица норм

    Данные о том, с какого времени можно определить КТР разнятся: одни источники называют сроки 3 недели, другие 4. То же самое с информативностью на более поздних сроках: до 13-14 недель.

    Таблица КТР плода в 1 триместре по неделям и дням беременности

    В таблице указаны максимальные значения, поэтому размеры эмбриона не должны превышать приведенных чисел. До 6 недели минимальные показатели КТР на УЗИ определить не представляется возможным или эти показатели колеблются.

    На эти значения не влияют ни индивидуальные особенности, ни принадлежность к той или иной расе, не пол плода (на эти факторы по статистике приходятся только 3% случаев), если наблюдаются сильные отклонения от нормы – показана консультация гинеколога.

    Нормы веса и роста плода по неделям беременности:

    Варианты отклонения от нормальных значений

    В сторону меньших значений

    О чем же свидетельствует отклонение КТР от нормы (в сторону меньших значений)?

    Причины по которым это происходит можно условно подразделить на физиологические:

    • существует ошибка, в постановке срока беременности;
    • дефицит гормонов;
    • многоплодная беременность.

    И патологические:

    • гибель плода, вследствие хромосомных изменений;
    • умственные нарушения у плода;
    • вирусная или бактериальная инфекция у матери;
    • новообразования в матке (миома).

    Физиологические особенности можно устранить. Иногда овуляция происходит медленно – это приводит к тому, что дата последней менструации не может стать “отправной точкой”, для определения точного срока зачатия и беременности.

    В такой ситуации акушер опирается на данные скрининга и наблюдение за беременной, ведут, отталкиваясь от вновь полученных данных:

    • Если подразумевается дефицит гормонов, то чаще всего в организме женщины не хватает прогестерона. Чтобы выявить данную патологию, пациентке назначают комплексное обследование и при подтверждении подобных нарушений рекомендуют гормон содержащие препараты. Такая терапия может проводиться вплоть до 30-35 недели, сроки и дозировку назначает и регулирует только специалист, контролирующий беременность.
    • Если у будущей мамы — многоплодная беременность, то КТР, на начальном этапе также может не соответствовать нормам. Если в ходе осмотра специалиста и повторного исследования не выявлено патологий, это позволяет предположить подобную картину.
    • КТР плода по неделям беременности может не соответствовать средним значениям.Часто это сообщает о замершей беременности или гибели. В этом случае акушер гинеколог назначает УЗИ (через 10 дней после скрининга, на котором были выявлены нарушения), где проводится сканирование матки в разных плоскостях и контроль значений желточного мешочка, плодного яйца, желтого тела, а также частоты сердцебиений эмбриона. Если все остальные показатели соответствуют срокам, то эту патологию исключают.

    Аномальные изменения не всегда поддаются лечению. Следует помнить, что если на таких ранних сроках заметны подобные отклонения, то риск неблагополучного исхода велик.

    • В первом триместре медленный рост эмбриона говорит о генетических нарушениях в умственной сфере. Чтобы подтвердить диагноз и выявить, чем конкретно болен плод, показана консультация генетика, определение генетических маркеров, кариотипирование, биохимический анализ, скрининг, забор околоплодной жидкости и пуповинной крови, проводится ДНК-тест. Уже на ранних сроках можно выделить собственные эритроциты эмбриона и определить, каким отклонениям подвержен маленький организм. Если комплекс мероприятий проведен в полном объеме и вовремя – есть шанс сохранить беременность или предотвратить пагубные последствия выкидыша для женщины.
    • Когда органы матери поражены инфекцией – существует угроза самопроизвольного прерывания. Замедленный темп роста плода свидетельствует о вирусном или инфекционном воздействии, любое воспаление требует самого внимательного отношения. Беременную обследуют на большинство известных титров, вплоть до ЗППП, а лечение (антибактериальная терапия) максимально бережными препаратами проводится сразу.

    Также к таким отклонениям могут привести:

    • несбалансированное питание беременной;
    • алкоголь;
    • табачные изделия;
    • неумеренные физические нагрузки;
    • воздействие химических веществ.

    В сторону больших значений

    Возможные причины отклонения от нормы в сторону больших значений:

    • злоупотребление медицинскими препаратами;
    • анатомические дефекты строения внутренних органов матери;
    • новообразования (особенно в репродуктивной системе);
    • перенесенные в период беременности ОРВИ и прочие инфекционные заболевания;
    • сахарный диабет или предрасположенность к нему;
    • гормональные дефекты (заболевания щитовидной железы);
    • прием лекарств, отвечающих за наступление беременности;
    • резус-конфликт.

    Вследствие новообразований или врожденных/приобретенных дефектов строения внутренних органов женщины, эмбрион может развиваться неправильно. Эти патологии влияют не только на состояние самой матери, но и на ребенка, что приводит к серьезным последствиям, вплоть до гибели обоих.

    Иногда беременная женщина в погоне за улучшение самочувствия или из-за излишнего переживания за здоровье будущего малыша начинает бесконтрольный прием поливитаминов и увеличивает дозировку назначенных метаболических лекарственных средств.

    Это приводит к тому, что эмбрион начинает активно расти. В итоге такой рост может привести к тому, что плод становится большим (до 4 кг) или даже гигантским (более 5 кг), что создает проблемы при вынашивании и в родах, а также может привести к преждевременному родоразрешению.

    Редко бывает так, что плод крупный ввиду индивидуальных особенностей, например, оба или один из родителей имеют показатели роста и/или веса выше среднего, тогда и будущий ребенок также может быть большим. Кроме того, возможны погрешности в работе аппаратуры, что приводит к неверным показателям КТР.

    Для того чтобы исключить все эти варианты, следует проконсультироваться с гинекологом. Случается, что КТР растет медленно, при этом следует разграничить ситуации, когда срок более поздний, и когда беременная находится на 4 неделе и менее.

    Если у плода отчетливо прослушивается сердцебиение, растет объем живота беременной и дно матки, но параметры КТР не соответствуют норме – это говорит о том, что эмбрион растет скачкообразно, тогда беременность наблюдается в динамике и есть шансы ее сохранить.

    Когда все показатели не развиваются и стремятся к уменьшению, то это, в большинстве случаев, говорит о замершей беременности.

    Причин этому может быть несколько:

    • врожденные патологии;
    • резус-конфликтная беременность;
    • перенесенный аборт.

    Если КТР растет медленно или развитие прекращается вообще — это патология. Когда нет возможности измерить и понаблюдать за другими показателями на УЗИ, ввиду маленького срока или чрезмерной активности плода, применяют неинвазивный тест ДНК. Тест ДНК может рассказать о предрасположенности эмбриона к генетическим патологиям или их наличии.

    Единственным минусом этого метода является стоимость, но если женщина имеет возможность и готова к его проведению, его стоит сделать, так как чем раньше выявлены отклонения, тем более ранним, а значит щадящим, будет лечение.

    Резус конфликт матери и плода – также повод для беспокойства, ведь даже если предыдущие подобные беременности заканчивались хорошо (на свет появлялись здоровые дети), то при сильном повышении уровня антител в крови женщины, такая ситуация заканчивается выкидышем. В этом случае исход будет зависеть от жизнеспособности конкретного эмбриона и степени увеличения титров.

    Сделанный ранее аборт также негативно влияет на рост копчико-теменного размера. Из-за этого возникает утончение эндометрия (он отвечает за закрепление плодного яйца) и беременность не развивается.

    Следует отметить, что этот недостаток опасен, как самостоятельное отклонение, но еще более отрицательные прогнозы ожидают женщину, если конкретный клинический пример отягощен эрозией шейки матки и эктропионом (выворотом шейки). Тогда будущую роженицу экстренно госпитализируют в стационар, так как только эта мера помогает сохранить беременность.

    При любых отклонениях от нормы не стоит паниковать. Нужно проконсультироваться с акушером, который ведет беременность, при необходимости провести дополнительные скрининги, анализы крови и околоплодных вод. Только после осознания полной картины следует совместно принимать решение о состоянии плода и дальнейших действиях.

    если доктор назначает женщине выскабливание – необходимо решиться на это, отказ чреват необратимыми изменениями, бесплодием и даже летальным исходом.

    Причины

    В любом случае отклонения от нормальных значений КТР – патология, вызванная следующими причинами:

    • интоксикация организма беременной (употребление табачных изделий и алкоголя);
    • болезни или новообразования в матке (недостаточность эндометрия, миома);
    • гормональная недостаточность (малая концентрация прогестерона);
    • переизбыток в организме метаболических лекарственных средств;
    • несоблюдением беременной женщины диеты;
    • превышение допустимых физических нагрузок;
    • инфекционные заболевания;
    • резус-конфликт;
    • контакт с химическими раздражителями;
    • сахарный диабет;
    • врожденные патологии плода;
    • неправильное предлежание плода;
    • заболевания, передающиеся половым путем (ИППП);
    • замершая беременность;
    • аборт;
    • гипоксия;
    • недостаточная обеспеченность эмбриона питательными веществами, ввиду нарушения кровотока в плаценте;
    • нарушение менструального цикла и как следствие ошибка в постановке срока беременности.

    Кроме того, стоит понимать, что любой специалист, проводящий УЗИ, может ошибиться при вычислении КТР или срока, особенно, если плод очень активен, в процессе диагностики или имеет место поздняя овуляция, также по неопытности.

    Эмбрион растет скачкообразно и поэтому параметры иногда отличаются друг от друга, даже если между скринингами прошло не более 2-3 дней. Каждый отдельно взятый аппарат может давать различные результаты, на них влияет чувствительность датчика и “возраст аппаратуры”.

    Показатель КТР плода имеет важное значение в росте и развитии будущего ребенка, поэтому чтобы избежать ненужного беспокойства, стоит ознакомиться с его нормами по неделям, наблюдать и делать выводы о течении беременности, опираясь на результаты исследований только в тандеме с опытным акушером гинекологом.

    Нормы КТР плода по неделям беременности:

    Вес и размер плода по неделям беременности:

    В любом случае отклонения от нормальных значений КТР – патология, вызванная следующими причинами:

    http://www.tiensmed.ru/news/dopplerometria-ef3.htmlhttp://www.medison.ru/si/art425.htmhttp://www.usclub.ru/article/item/prakticheskie-rekomendacii-isuog-ispolzovanie-ultrazvukovoj-dopplerografii-v-akusherstvehttp://fb.ru/article/456341/norma-ktr-kopchiko-temennoy-razmer-ploda-po-nedelyam-v-tablitsehttp://kidteam.ru/ktr-ploda-po-nedelyam-beremennosti.html

    Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.

    Оцените статью
    Необходимая информация для девушек и женщин