История Болезни Беременность 38 Недель

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Акушерство » История родов: Беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени).

История родов: Беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени).

Паспортная часть:
Ф.И.О.:
Возраст: 19 лет.
Профессия:
Дата поступления:
Дата начала курации:
Клиничекий диагноз: Беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени.
Жалобы на момент курации: на периодические головные боли, без четкой локализации, диффузные, возникающие больше к вечеру, отеки на нижних конечностях, больше на голенях и стопах, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст., общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита.
Анамнез:
Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, СПИД, венерические заболевания отрицает. Наследственность: у матери отмечались явления гипертензии и отечности нижних конечностей во втором периоде родов. По другой патологии наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые агенты по типу крапивницы сыпи и др. не отмечала.
Вредные привычки: не имеет.
Травм и операций не было.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, грипп, ангина, острый бронхит.
Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились не сразу, регулярные менструальные циклы отмечала с 14-15 лет, выделения умеренные, продолжительностью 4-5 дней, цикл по 28-29 дней.
Дата последней менструации: 14.11.99.
Половая жизнь: начало половой жизни с 16 лет, вне брака, половые контакты нерегулярны, с 18 лет состоит в браке.
Муж практически здоров, хронических и наследственных заболеваний не имеет.
Контрацепция: до брака принимала гормональные оральные контрацептивы в течение 6 месяцев, после брака контрацепцию не применяла.
Гинекологические заболевания: в 16 лет перенесла двусторонний аднексит, прошла курс лечения, рецидивов заболевания не было.
Детородная функция: беременностей-2, первая закончилась абортом в 1998 году (медицинским), 2- настоящая.
Течение настоящей беременности: на учете с 7 недель беременности, исходный вес 51 кг первая половина беременности протекала без особенностей, в 8 недель беременности прошла курс лечения по поводу аллергического дерматита. Первое шевеление плода не помнит, во второй половине беременности отметила патологическую прибавку в весе до 12 кг, появление головных болей диффузного характера, отечность нижних конечностей, больше голеней и стоп преимущественно во второй половине дня, повышение артериального давления до 160/90 мм.рт.ст. при обычных цифрах артериального давления 120/80 мм.рт.ст.
Объективно:
1. Объективное общее исследование:
Общее состояние средней тяжести, телосложение правильное, нормостенический тип конституции, обычного питания.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Тургор снижен, влажность не изменена. Молочные железы развиты правильно, добавочных молочных желез не обнаружено.
Отеки: определяется отечность стоп и голеней до верхней трети, на бедре и передней поверхности живота, лице отеков нет.
Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах физиологической нормы.
Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 82 уд/мин., симметричен на обеих руках, величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Скорость, наполнение, напряжение нормальное, пульс ритмичный,. АД 160/90 мм.рт.ст.
Перкуссия области сердца:границы сердца в пределах физиологической нормы.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны, добавочных шумов не выслушивается.
Артерии: при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий. Кровенаполнение артерий нормальное, морфологические изменения отсутствуют. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют.
Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, сосочки выражены хорошо, покрыт белым налетом.
Осмотр живота: увеличен соответственно сроку беременности. Обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет. Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации патологических образований нет.
Мочевыделительная система:
Кожа бледная, отеки отсутствуют, отмечается повышенная сухость кожи, пастозности нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон болезненности нет.
Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.
Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные – живые. Патологических рефлексов нет. Обоняние, зрение, слух не нарушено.
2. специальное акушерское исследование:
Размеры таза: 26-29-31-21 см.
Крестцовый ромб: 10,5 на 11 см., индекс Соловьева 15 см. Высота стояния дна матки: 35 см., окружность живота 90 см., матка в нормальном тонусе, умеренно возбудима. Расположение плода продольное, предлежит головка, первая позиция, передний вид. Сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева, частота 140 уд/мин, ритмичное.
Влагалищное исследование:
Влагалище узкое, слизистая гиперемирована, влагалищная часть шейки матки эрозирована. Характер выделений слизистый, шейка расположена по центру. Длина 1,5 см, консистенция мягковатая, цервикальный канал закрыт, кости таза без экзостозов.
Лабораторные данные:
Клинический анализ крови:
Эритроциты:3,6 * 10 12 /л, Гемоглобин :106 г/л, Лейкоциты:6,3 10 9 /л, Базофилы 1%, Эозинофилы 1%, Палочкоядерные:3%, Сегментоядерные:68%, Лимфоциты:16%, Моноциты:5%, Соэ:20 мм/ч, тромбоциты 250 10*9.
Заключение: гипохромная анемия, ускорение СОЭ

Определение группы крови и резус фактора:
Заключение: AII, Rh+

Кровь на RW – отрицательна
Кровь на HBs, HCV антиген – не обнаружены.
Биохимический анализ крови:
Билирубин:12,2 ммоль/л, Общий белок:52 г/л, АСТ:0,33, АЛТ:0,33, Сахар:4,8 ммоль/л, Мочевина:8 ммоль/л, Креатинин:70 мкмоль/л, ПТИ 80%, К 4,1 мкмоль/л, Са 2,7 мкмоль/л, Na 136 мкмоль/л, Cl 96 мкмоль/л
Заключение: гипопртеинемия.

Общий анализ мочи:
Цвет:сол/жел, Прозрачность: л/муть, Реакция: щелочная, Удельный вес: 1022, Белок: 1г, Сахар: нет, Лейкоциты: 6-8, Плоский эпителий: 1-5
Заключение: лейкоцитурия, умеренная протеинурия.

Флюорография органов грудной клетки от 22.09.99: органы грудной полости без патологических изменений, выпота в плевральной полости нет.
ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца.

Заключительный диагноз: беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени.
План и методы лечения:
1. режим полупостельный, ограничение от внешних раздражителей.
2. Седативные препараты: Tincturae Valerianae 30 ml, по 20-30 капель 3-4 раза в день
3. Гипотензивные стредства: Эуфиллин 2,4%-10 мл, в/в медленно в 10 мл 0,9% раствора NaCl. Магнезия 25%-5 мл, в/в струйно.
4. Спазмолитические средства: но-шпа 2,0 в/м 3 раза в день.
5. Оксигенотерапия.
6. Инфузионная терапия: глюкоза 5%-400,0 в/в капельно (профилактика внутриутробной гипоксии плода), альбумин 100,0 в/в (для коррекции гипопротеинемии).
7. Улучшение метаболических процессов:
— вит. С 5%-2 мл в/м 2 раза в день.
— вит. В1 2,5%-1 мл в/м.
— вит. В6 5%-1 мл в/м.
Либо можно данные витамины добавить в капельницу с глюкозой.
— При выраженных отеках: лазикс по 40 мг 1-2 раза в неделю.
План ведения родов.
1. Роды вести через естественные родовые пути.
2. В периоде раскрытия: Предупреждение преждевременного излития околоплодных вод. После излития вод – влагалищное исследование. При раннем излитии – окситоцин или хинин для стимуляции родовой деятельности.
3. II период: сосчитывание сердцебиения плода псле каждой потуги.
Профилактика гипоксии плода: дача кислорода, сигетин, эуфиллин, глюкоза, глюкозо-витаминый комплекс. Оказание пособия при затылочном предлежании плода.
4. III период: профилактика кровотечения. Допустимая кровопотеря: 250 мл.

Паспортная часть:
Ф.И.О.:
Возраст: 20 лет.
Профессия: медицинская сестра
Дата поступления: 16.07.00.
Дата начала курации:
Клиничекий диагноз: беременность 37-38 недель, поздний гестоз: водянка II степени, поперчносуженный таз, осложненный акушерский анамнез.
Жалобы на момент курации: на момент курации жалобы на отечность нижних конечностей и передней брюшной стенки.
Анамнез:
Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, СПИД, венерические заболевания отрицает. Наследственность: по данному заболеванию не отягощена. По другой патологии наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: отмечает аалергическую реакцию на цитрусовые (лимоны, апельсины) по типу крапивницы. На лекарства аллергической реакции нет.
Вредные привычки: курение с 16 лет, по 3-4 сигареты в день, не курит с 8 недель беременности.
Травм не было. Операции: аппендэктомия 1993 год.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, грипп, ангина, корь.
Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились не сразу, регулярные менструальные циклы отмечала с 14 лет, выделения умеренные, продолжительностью 4-5 дней, цикл по 29-30 дней.
Дата последней менструации: 7.11.99.
Половая жизнь: начало половой жизни с 18 лет, вне брака, половые контакты нерегулярны, с 19 лет состоит в браке.
Муж практически здоров, хронических и наследственных заболеваний не имеет.
Контрацепция: до брака принимала гормональные оральные контрацептивы в течение 8 месяцев, после брака контрацепцию не применяла (муж использовал презерватив).
Гинекологические заболеваний не имеет.
Детородная функция: беременностей-2, первая закончилась абортом в 1998 году (медицинским), 2- настоящая.
Течение настоящей беременности: на учете с 6 недель беременности, исходный вес 63 кг первая половина беременности протекала без особенностей. Первое шевеление плода в 18 недель беременности, во второй половине беременности отметила патологическую прибавку в весе до 15 кг, появление отечности нижних конечностей, а также передней брюшной стенки, преимущественно во второй половине дня.
Объективно:
1. Объективное общее исследование:
Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, нормостенический тип конституции, повышенного питания. Рост 172 см, вес 78 кг.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Тургор снижен, влажность не изменена. Молочные железы развиты правильно, добавочных молочных желез не обнаружено.
Отеки: определяется отечность стоп, голеней, на бедре и передней поверхности живота; на лице отеков нет.
Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах физиологической нормы.
Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 80 уд/мин., симметричен на обеих руках, величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Скорость, наполнение, напряжение нормальное, пульс ритмичный,. АД 120/80 мм.рт.ст.
Перкуссия области сердца:границы сердца в пределах физиологической нормы.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны, добавочных шумов не выслушивается.
Артерии: при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий. Кровенаполнение артерий нормальное, морфологические изменения отсутствуют. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют.
Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, сосочки выражены хорошо, покрыт белым налетом.
Осмотр живота: увеличен соответственно сроку беременности. Обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет. В правой подвздошной области определяется послеоперационный рубец, после аппендэктомии. Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации патологических образований нет.
Мочевыделительная система:
Кожа бледная, отеки отсутствуют, отмечается повышенная сухость кожи, пастозности нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области с обеих сторон болезненности нет.
Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена.
Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные – живые. Патологических рефлексов нет. Обоняние, зрение, слух не нарушено.
2. специальное акушерское исследование:
Размеры таза: 24-27-29-20 см.
Крестцовый ромб: 9 на 11 см., индекс Соловьева 15 см. Высота стояния дна матки: 36 см., окружность живота 92 см., матка в нормальном тонусе, умеренно возбудима. Расположение плода продольное, предлежит головка, вторая позиция, передний вид. Сердцебиение плода выслушивается ниже пупка справа, частота 130 уд/мин, ритмичное.
Влагалищное исследование:
Влагалище узкое, слизистая гиперемирована, Характер выделений слизистый, шейка расположена по центру. Длина 2 см, консистенция мягковатая, цервикальный канал закрыт, кости таза без экзостозов.
Лабораторные данные:
Клинический анализ крови:
Эритроциты:4,1 * 10 12 /л, Гемоглобин :118 г/л, Лейкоциты:5,4 10 9 /л, Базофилы 1%, Эозинофилы 1%, Палочкоядерные:4%, Сегментоядерные:67%, Лимфоциты:18%, Моноциты:3%, Соэ:8 мм/ч, тромбоциты 250 10*9.
Заключение: в пределах нормы.
Определение группы крови и резус фактора:
Заключение: О(I), Rh+

Рекомендуем прочесть:  К Чему Снится Замирание Плода Перед Началом Родов

Кровь на RW – отрицательна
Кровь на HBs, HCV антиген – не обнаружены.
Биохимический анализ крови:
Билирубин:8,2 ммоль/л, Общий белок:52 г/л, АСТ:0,13, АЛТ:0,33, Сахар:3,8 ммоль/л, Мочевина:9 ммоль/л, Креатинин:68 мкмоль/л, ПТИ 80%, К 4,2 мкмоль/л, Са 2,9 мкмоль/л, Na 141 мкмоль/л, Cl 101 мкмоль/л
Заключение: в перелах нормы
Общий анализ мочи:
Цвет:сол/жел, Прозрачность: л/муть, Реакция: кислая, Удельный вес: 1018, белок 0,33‰, Сахар: нет, Лейкоциты: 6-8, Плоский эпителий: 1-5
Заключение: лейкоцитурия
Флюорография органов грудной клетки от 20.07.99: органы грудной полости без патологических изменений.
ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца.

Заключительный диагноз: беременность 37-38 недель, поздний гестоз: водянка II степени тяжести, поперчносуженный таз, осложненный акушерский анамнез.
План и методы лечения:
1. режим полупостельный, ограничение от внешних раздражителей.
2. Диета гипохлоридная (3-5 г соли в сутки)
3. Седативные препараты: Tincturae Valerianae 30 ml, по 20-30 капель 3-4 раза в день
4. Оксигенотерапия.
5. Инфузионная терапия: глюкоза 5%-400,0 в/в капельно (профилактика внутриутробной гипоксии плода),
6. Улучшение метаболических процессов:
— вит. С 5%-2 мл в/м 2 раза в день.
— вит. В1 2,5%-1 мл в/м.
— вит. В6 5%-1 мл в/м.
Либо можно данные витамины добавить в капельницу с глюкозой.
7. При выраженных отеках: гипотиазид по 0,025 1-2 раза в день в течение 3-4 дней, после 2-3 дневного перерыва вновь в такой же дозе 3-4 дня. В дни перерыва диакарб по 0,25 2 раза в день.
План ведения родов.
1. Роды вести через естественные родовые пути.
2. В периоде раскрытия: Предупреждение преждевременного излития околоплодных вод. После излития вод – влагалищное исследование. При раннем излитии – окситоцин или хинин для стимуляции родовой деятельности.
3. II период: сосчитывание сердцебиения плода после каждой потуги.
Профилактика гипоксии плода: дача кислорода, сигетин, эуфиллин, глюкоза, глюкозо-витаминый комплекс. Оказание пособия при затылочном предлежании плода.
4. III период: профилактика кровотечения. Допустимая кровопотеря: 250 мл.

Дневник.
Ознакомился с организационной структурой и подразделениями родильного дома, ознакомился с устройством родильного блока. Получил палату беременных в отделении патологии беременности. Осмотрел беременных, сделал записи дневников и в листах назначений. Участвовал в общем обходе беременных отделения.
Беременная ____ФИО 1 беременная, с диагнозом: беременность 38-39 недель, поздний гестоз: нефропатия легкой степени тяжести (I степени), осложненный акушерско-гинекологический анамнез, анемия I степени. Общее состояние средней тяжести, сохраняются жалобы на головные боли, повышение артериального давления, отечность голеней и стоп. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин., ритмичное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС- Рс 78 уд/мин, ритмичный удовлетворительных качеств, АД 160/90 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Физиологически отправления в норме. Матка в нормальном тонусе, сердцебиение плода ясное ритмичное, 130 в мин., выделения светлые.
Беременная ____ФИО 2 беременная, с диагнозом: беременность 37-38 недель, поздний гестоз: водянка II степени тяжести, поперчносуженный таз, осложненный акушерский анамнез.
Общее состояние удовлетворительное, сохраняются жалобы на отечность голеней, стоп, бедер и передней поверхности брюшной стенки. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в мин., ритмичное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС- Рс 80 уд/мин, ритмичный удовлетворительных качеств, АД 120/80 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Физиологически отправления в норме. Матка в нормальном тонусе, сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 в мин., выделения светлые.
Присутствовал на УЗИ органов брюшной полости у беременной с диагнозом: беременность 38-39 недель, частичное предлежание плаценты, анемия 1 степени.

Флюорография органов грудной клетки от 22.09.99: органы грудной полости без патологических изменений, выпота в плевральной полости нет.
ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное направление электрической оси сердца, признаки перегрузки правых отделов сердца.

Министерство науки и образования РФ
Новосибирский государственный университет
Медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Клинический диагноз: Беременность 1, 38 нед. Сахарный диабет I типа. Тяжелый гестоз. Хроническая урогенитальная инфекция

Фамилия, И.О.
Возраст: 19 лет
Дата рождения: 17.08.1993 г.
Пол: женский
Место жительство: г. Новосибирск
Национальность: русская
Образование: среднее
Место работы: учитель
Дата поступления: 08.09.2012
Период курации: 10 – 11.09.2012
Диагноз при поступлении: беременность I, 37 нед., тяжелый гестоз

На момент осмотра предъявляет жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, отеки нижних конечностей.

Сахарный диабет I типа
Наследственный анамнез не отягощен
Аллергический анамнез не отягощен
Вредные привычки отрицает
Рахит, сифилис, туберкулез, гепатит С, венерические заболевания отрицает
Гемотрансфузии не проводились
Муж: 23 года, здоров, курит 7 лет.
Специальный акушерский анамнез:

Рекомендуем прочесть:  Задержка И Ничего Не Болит Тест Отрицательный

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 7 дней, через 21 день, регулярные, безболезненные, обильные. Половой жизнью живёт с 17 лет. Состоит в браке, брак 1, регистрированный. Контрацепция до беременности: презерватив.
Гинекологические заболевания: отрицает
Беременностей до настоящей не было.
Последняя менструация 25.12.2012г. Первая явка в женскую консультацию на сроке 5 недель. Первое шевеление плода на 22 неделе. Течение беременности:
Течение беременности:
I триместр: 7 нед. Госпитализирована с диагнозом – угроза самопроизвольного выкидыша. Лечение – дюфостон.
II триместр: 17 нед. Диагноз – ОРВИ. Лечение – биопорокс, стрепсилс.
22 нед. Диагноз – бактериальный вагиноз St. Aureus. Лечение – амоксициклин, волювен, плазмаферез.
25 нед. Диагноз – бактериальный вагиноз E. coli. Лечение – гентомицин, актовегин, фраксипарин
III триместр: 30 нед. Диагноз – маловодие IБ по допплерографии. Лечение – фраксипарин, волювен, сумомед.
34 нед. Госпитализирована в отделение патологии беременных городской клинической больницы №1. Диагноз – СЗРП I ст. Лечение – пентоксифилин, санация влагалища раствором клатримазона №6.
36 нед. Госпитализирована в ОРИТ городской клинической больницы №1. Диагноз – тяжелый гестоз
37 нед. Госпитализирована в ОРИТ МБУЗ ГКБ №25.
38 нед. Госпитализирована в отделение патологии беременных городской клинической больницы №1.

Состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Рост: 165 см
Вес: 80,3 кг, общая прибавка веса: 13,5 кг.
T= 36.5
АД: на правой руке – 120/70 мм. рт. ст.
на левой руке – 125/80 мм. рт. ст.
ЧСС: 75 уд./мин.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, нормального цвета и влажности, тургор и эластичность не изменены, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, оволосенение по женскому типу. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет. Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. Слизистая рта не изменена, язык налётом не обложен, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, желчные симптомы и симптом Пастернацкого отрицательные.

Distantia spinarum – 26 см
Distantia cristarum – 29 см
Distantia trochanterica – 30 см
Сonjugata externa – 20 см
Conjugata diagonalis – 13 см
Окружность живота 127 см
Высота стояния дна матки 33 см
Индекс Соловьёва 14,5 см,
Ромб Михаэлиса:11*9 см,
пальпаторно: положение плода продольное, предлежит головка плода, вид передний, позиция первая. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 удара в минуту.
При влагалищном исследовании: узкое, кожа чистая, уретра и бартолиниевы железы не изменены, наружные половые органы развиты по женскому типу. Шейка матки расположена по оси матки, слизистая розовая, p.v. = 2.5 см. по периферии размягчена, маточный зев закрыт, мыс недостижим, плодный пузырь цел, выделения светлые.
Предполагаемая масса плода: 4200 (по формуле Жорданиа)
4000 (по формуле Якубовой)
Предполагаемая дата родов: 02.09.2012 (по дате последней менструации)
Отёки голени, белок в моче отрицательный.

Лабораторные и инструментальные исследования:

08.09.2012. Общий анализ крови

Показатель Результат Норма
Эритроциты 3.5 4.0-5.0х1012
Гемоглобин 120 120-140
Цветовой показатель 0.7 0.85-1.05
Гематокрит 38 38.0-39.0
Тромбоциты 170 180-320
Лейкоциты 10 4.0-8.0х109
Палочко-ядерные 2 1-5
Сегменто-ядерные 65 42-72
Эозинофилы 1 0-5
Лимфоциты 19 25-40
Моноциты 5 0-8
СОЭ 10 2-12

08.09.2012. Общий анализ мочи

Показатель Результат Норма
Удельный вес 1005 1010 – 1025
Цвет Соломенно-желтый Различные оттенки желтого цвета
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Реакция 5,5 5-7
Белок Отсутствует Отсутствует
Сахар Отсутствует Отсутствует
Ацетон Отсутствует Отсутствует
Лейкоциты 4 0-6 в поле зрения
Эритроциты 1 0-3 в поле зрения
Эпителий почечный До 5 0-10 в поле зрения
Бактерии Отсутствуют Отсутствуют

08.09.2012. Общий анализ мочи

Продольное положение, головное предлежащие, первая позиция, передний вид позиции. ХФПН, стадия компенсации, без нарушения кровообращения. Хронический пиелонефрит единственной левой почки фаза ремиссии. Беременность 37-38 недель, пациентка и ее диагноз.

Подобные документы

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациента. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки, латентное течение.

история болезни, добавлен 28.10.2013

Беременность, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид, вторичная компенсированная хроническая фето-плацентарная недостаточность, гестоз легкой степени тяжести второй половины беременности. План ведения родов.

история болезни, добавлен 20.02.2009

Госпитализация беременной с подозрением на правостороннюю нижнедолевую пневмонию, осложненную экссудативным плевритом. История развития заболевания. Течение беременности, акушерское исследование. Диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки.

история болезни, добавлен 20.06.2010

Проведение акушерско-гинекологического анамнеза поступившей роженицы: половая жизнь, менструальная, секторальная и детородные функции. Течение беременности и установление диагноза: положение плода продольное, вторая позиция. Клиника и план ведения родов.

история болезни, добавлен 19.02.2015

История развития беременности и жизни. Специальное акушерское исследование. Гинекологический статус. Предварительный диагноз и его обоснование. Периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.

история болезни, добавлен 30.03.2009

Акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности. Результаты объективного, наружного акушерского и лабораторного исследований. Клинический диагноз и его обоснование. Основные симптомы нефропатии, ее лечение. План проведения родов.

история болезни, добавлен 30.10.2013

Особенности постановки клинического диагноза. Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов до начала курации. Характеристика этапов проведения родового процесса при сопутствующем заболевании: нефроптоз правой почки.

история болезни, добавлен 30.03.2010

Описание состояния беременности 29-30 недель при тазовом предлежании, Rh-сенсибилизации 1:4096, ГБП. Оценка состояния после 3-х кордоцентезов и внутриутробного переливания крови. Течение беременности, результаты клинических и лабораторных исследований.

история болезни, добавлен 27.12.2011

Жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Матка в форме поперечного овоида, соответствует сроку беременности 28 недель. Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов. Двигательная активность плода.

история болезни, добавлен 30.03.2009

Анамнез заболевания пациентки. Влагалищное исследование и оценка перинатальных факторов риска: приемы Леопольда, ромб Михаэлиса, индексы Соловьева и Файнберга. Клинический диагноз «маловодие» и его обоснование, лечение и дневник течения беременности.

история болезни, добавлен 20.03.2009

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • »

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу и оценить ее, кликнув по соответствующей звездочке.

история болезни, добавлен 20.03.2009

История родов

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. Передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение

I. Паспортная часть

2. Возраст: 22 год (17.06.1983)

4. Место работы: домохозяйка

6. Время поступления в клинику: 11.04.06 г. 8:30

7. Способ санитарной обработки. Состригание ногтей на руках и на ногах отдельными ножницами, обработка ногтевых лож йодонатом, сбриты волосы в подмышечных впадинах и на лобке с использованием мыльного раствора, очистительная клизма с индивидуальным наконечником, полное опорожнение кишечника, гигиенический душ, одета первая стерильная рубашка.

1. При поступлении: на отхождение околоплодных вод,

2. Анамнез жизни Родилась в 1983 году. С 7 лет пошла в школу. Имеет среднее образование. В настоящий момент домохозяйка. Условия труда удовлетворительные, без профессиональных вредностей. Живет в благоустроенной квартире с мужем. Питание и условия проживания хорошие.

3. Наследственность. Не отягощена

4. Перенесенные заболевания: В детстве болела гриппом, ОРЗ, операций не было, гемотрансфузий не было, самопроизвольный выкидыш в 2004 году. Ножевое ранение в 2005 году правое бедро, РВПС по гипертоническому типу. ОГА, ОСА

5. Аллергия нет. Переливаний крови не было

6. Менструации с 14 лет, регулярный цикл – 30 дней. Менструации по 7 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 13.04. 2006 года.

7. Половая жизнь с 18 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый, зарегистрирован. Венерические и другие заболевания у мужа отрицает.

8. Гинекологический анамнез эрозия шейки матки.

9. Число беременностей: 2 . Первая беременность наступила в 20 лет в 2004 году но на 21-22 недели беременности был самопроизвольный выкидыш. 10.Настоящая беременность вторая.

Дата последней менустриаций 13 июля. Течение первой половины беременности: с ее слов протекала без осложнений но появилось повышение АД до 130/80 анемия (Нв= 110г\л в 11.04.06, а в 13.04.06=97г\л), лечение препаратами железа Первое шевеление плода – непомнит. Вторая половина беременности также протекала без осложнений, (отеков гестоза, кровотечений не было). Общая прибавка в весе за время беременности +8 кг. Госпитализации в течение беременности: не было Исследования в ж\к: группа крови вторая, резус-фактор положительный, ГВ (-) (16/9,3/2), реакция Вассермана отрицательна (14/11/05)

II. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет. Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках нет патологических изменений. Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Отеков на лице и конечностях не выявлено. Волосяной покров развит по женскому типу. Опорно-двигательный аппарат:

— Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.

— Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии, отечности и гиперемии нет.

Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.

Рекомендуем прочесть:  В Бактериальном Анализе Мочи Микрофлора Не Выявлена

Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в пределах нормы.

При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Синдром «червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).

Лучевые артерии обеих рук пальпируются на внутренней поверхности запястий в виде эластичных трубок диаметром » 2 мм. Пульс на них ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный

Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен. Артериальное составляет 130/80 на правой и. на левой руке.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекцинными больными не было.

Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.

Нервная система

Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Эндокринная система

При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Специальное акушерское исследование:

Distantia spinarum – 25 см

Distantia cristarum – 28 см

Distantia trochanterica — 34 см

Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см. Индекс Соловьева – 16 см. Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лоном – 35 см.

При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 146/мин, ритмичное, ясное.

Предполагаемый вес плода 3600 г Родовая деятельность схватки начались в 2:00 часов 11.04.06 (воды отошли в 9.30 -11.04.06, зеленое 100 мл.).. Данные влагалищного исследования (при поступлении) 11.04.2006 г. 8.30. Наружные половые органы б/о, влагалище нерожавшей, шейка матки центрирована, длиной 1,5 см, плотноватая, цервикальный канал пропускает 1 палец свободно, плодного пузыря нет, мыс не достигается, диагональная конъюгата не определяется, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, экзостазов нет, подтекают околоплодные воды.

Общий анализ крови: 11.04.06 13.04.06

3,5×10 12

Биохимический анализ крови:13.04.06

Азот мочевины

Общий билирубин

Мазок вагинальный мазок цервикальный

Значительное количество пластами

Trichomonas vaginalis

Морфотип Lactobacillus

Морфотип corynebacterium

МорфотипGardnerella

МорфотипMobiluncus

МорфотипBacteroides

Другие грам – или грам вариабельные палочки

МорфотипNeisseria

Общий анализ мочи 13.04.61 12.04.01

Плод в головном предлежании, соответствует 38-39 неделям.

Заключение: состояние удовлетворительное

Заключение :справа 1,0 слева 0,8- здорова

Заключение: ЛОР- органы без патологий

IV. Предварительный диагноз

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.

V.Прогноз и план родов.

Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином..

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED

Rp. Sol. Glucosae 40% — 20 ml

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 30 ml

VI. Течение родов

1. Период раскрытия. Родовая деятельность: схватки началась 11/04- 06 г. в 2 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД — 130/80 мм рт. ст., поведение спокойное, тянущие боли в пояснице и в низу живота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, зеленые, в незначительном количестве (100мл.). Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 уд/мин.. Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0..Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева

2. Период изгнания:В 10:00 начались потуги, повторяются через 1 мин по 55 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 135 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал- головка плода врезывается.

3. Данные о новорожденном. Роды произошли в переднем виде головного предлежания В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.

Оценка по шкале Апгар: — 7-7 баллов. Пуповина пережата и рассечена между двумя зажимами. Ребенок передан неонатологу. Туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Из материнской части пуповины взята кровь в 2 пробирки на анализы. Моча выведена катетором-светлая.

Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Направлен на гистологическое исследование. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах — 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Перевод в послеродовое отделение.

Продолжительность родов: общее 8 часов 25 минут

период раскрытия — 8 час 00 мин

послеродовый период — 10 мин

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Заключительный диагноз:

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.

Беременная. *******, 22 лет поступила в роддом №4с диагнозом: основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание. осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение. С жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод После осмотра, ей поставлен диагноз срочные роды при второй беременности 38-39 недель. В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар: — 7-7 баллов. Был произведен туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах — 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Далее была переведена в послеродовое отделение. В итоге продолжительность родов: общее составила 8 часов 25 минут (период раскрытия — 8 час 00 мин, период изгнания — 15 мин, послеродовый период — 10 мин). Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока).

VIII. Список использованной литературы.

1. Айламазян Э.К. «Акушерство: учебник для мед. вузов» — СПб.: Спецлит, 2000г.

3. Савельева Г.М. «Акушерство» — М.:Медицина, 2000г.

3,5×10 12

Наше тело [Медицинское сообщество] запись закреплена

Истории болезней по Акушерству и Гинекологии. Часть III

Беременность 40 недель. Срочные роды в переднем виде затылочного предлежания

Беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез

Беременность вторая 38-39 недель. Срочные роды. Передний вид, головное предлежание

Беременность первая 39 недель. Осложненное течение беременности: гестоз первой половины беременности, фетоплацентарная недостаточность в стадии субкомпенсации. Первые своевременные роды. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция

Быстрые первые своевременные роды в головном предлежании, первая позиция, передний вид. Резус-отрицательная принадлежность, без явлений изосенсибилизации

Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров)

І Беременность 38 недель. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных І степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, легкой степени тяжести. Лекарственная аллергия

Истории болезней по Акушерству и Гинекологии. Часть III

http://med-books.by/istorii_akusherstvo/7542-istoriya-rodov-beremennost-38-39-nedel-pozdniy-gestoz-nefropatiya-legkoy-stepeni-tyazhesti-i-stepeni.htmlhttp://zetlex.net/akysherstvo/452-istoriya-bolezni-beremennost-1-38-ned-saharnyy-diabet-i-tipa-tyazhelyy-gestoz-hronicheskaya-urogenitalnaya-infekciya.htmlhttp://allbest.ru/k-3c0a65635b2ac68b4d43a89521206d27.htmlhttp://studentmedic.ru/history.php?view=10http://vk.com/wall-27885374_105912

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.

Оцените статью
Необходимая информация для девушек и женщин