История Болезни По Акушерству Беременность 39 Недель

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Акушерство » История болезни: Беременность 39 недель, головное предлежание плода

История болезни: Беременность 39 недель, головное предлежание плода

Ф.И.О:
Дата рождения:
Место работы :
Домашний адрес: г. Томск
Дата поступления:
Порядок поступления: плановый
Диагноз при поступлении: беременность 39 неделя, ОАГА
Клинический диагноз: беременность 39 недель, головное предлежание плода, ОАГА

ЖАЛОБЫ
При поступлении и в момент курации больная не предъявляет жалоб.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность 3, роды 2. Беременность желанная.
Дата начала последней менструации: 5 апреля
Первый пошевел плода: 15 августа.
Общая прибавка в весе за беременность: 7 кг.
Группа крови: А (II), Rh «+». Антител к резус-фактору в крови нет.
На учет в женской консультации по месту жительства встала в 5 недели беремен-ности.
Беременность до курации протекала без патологических проявлений.

Наследственность.
Заболеваний наследственной природы среди родственников отрицает. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Кровнородственных браков в семье нет.
Социальный анамнез.
Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование незаконченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания.
Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину
Травм, операций, переливаний крови не было.

Менструальная функция.
Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл длится 28 дней. Менструации по 3 дня, не обильные, без болезненные. Половой жизнью живет регулярно с 20 лет, состоит в первом браке.
Гинекологические заболевания: в 1988 году перенесла острое воспаление придатков. В последствии был поставлен диагноз хронический однексит.
Репродуктивная функция
Беременность вторая, желанная. В 1992 году стремительные роды, масса плода 3400 грамм. Выкидышей в анамнезе не было. В 1994 году аборт.

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост: 172 см
Вес: 71,4 кг
Температура тела: 36.6С
Пульс: 67 уд/мин
АД: 120/80 мм рт ст
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: нормостенический
Выражение лица: обычное
Кожные покровы
Кожные покровы цвета загара. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Венозный рисунок на коже передней брюшной стенки выражен значительно. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточ-ная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Исследование области шеи
Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, ое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.
Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.
АД – 120/80 мм рт ст. Пульс 63 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.
Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Поверхностная пальпация живота безболезненна.
Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.
Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный.
Мочеполовая система
Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненно.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (19.02.02).
Показатель Значение
Эритроциты 3.5 х1012/л
Гемоглобин 106 г/л
Лейкоциты 9.9х109/л
Тромбоциты 260х109/л
СОЭ 45мм/ч
Заключение: анализ в норме
Биохимический анализ крови.
Показатель Значение
Общий белок 67,9 г/л
Глюкоза 4,42 ммоль/л
Билирубин общий 10,6 мкмоль/л
Заключение: анализ в норме
УЗИ 20.02.2002
БПР 0,1
СДЖ 0,8
ДБ 20
ЧСС 145 уд/мин В матке 1 живой плод в головном предлежании. Плацента на задней стенке, III степени зрелости, толщина 39 мм, множество кальцинатов.Маловодие.
Заключение: По фетометрии срок беременности 38 недели.
Анализ мочи
Показатель Значение
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Микроскопия плоск.эпит. 4-5 в п/з, 1-3 лейк. в п/з.
Плотность 1025
Белок отрицательный
Сахар отрицательно
Заключение: анализ в норме
Гемостаз
Показатель Значение Норма
ЭТ отр. отр.
ТВ 16 14-16
ПВ 18 18-19
ПТИ 94 85-120%
ОФ 4,75 2-4 г/л
Заключение: анализ в норме
ОБЪЕКТИВНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Наружное.
Размеры таза:
-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см
-Distantia cristarum 28 см при норме 28-29 см
-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см
-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см
Индекс Соловьева: 14 см
Высота дна матки над лоном: 39 см (по I приему Леопольда — Левицкого)
Окружность живота: 93 см
Матка при пальпации в нормотонусе.
Положение плода: продольное, первая позиция, передний вид (по II приему Леопольда — Левицкого)
Предлежащая часть: головка, баллотирует над входом в малый таз (по III приему Леопольда — Левицкого)
Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается справа ниже пупка, ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин
Предпологаемая масса плода 3600  200 грамм.
Заключение: беременность 39 недель, продольное положение ,головное предлежа-ние, вторая позиция, передний вид;

2. Внутреннее (влагалищное ) аккушерское исследование(из истории беременности)
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.
Влагалище рожавшей, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет.
Шейка матки укорочена до 1.5 см, имеет признаки размягчения по периферии, распложена по оси малого таза, цервикальный канал пропускает 2 поперечных пальца. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено. Крестцовая впадина емкая. Выделения – светлые в умеренном количестве.

ПРЕДВАРИТЕЛНЫЙ ДИАГНОЗ: беременность 39 недель, продольное положе-ние плода ,головное предлежание, вторая позиция, передний вид; ОАГА; степень риска средняя

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Беременность доказывается следующими признаками:
1. Дата последеней ментструации – 5 апреля
2. Прощупываются отдельные части плода — головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
3. Выслушиваются сердечные тоны плода — ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пу пка.
4. Данные УЗИ от 26/XII – говорят о наличии живого плода — беременность, соответствующая 39 неделям.
Срок беременности и предпоогаемый срок родов определяется(недели):
Метод Беременность Роды
По последеней мен-струации 37-38
По пошевелу 38
По первой явке 38
По УЗИ 39-40
По высоте стояния матки 36 —
А также на основании определения высоты стояния дна матки — на 39 см и окружности живота 93 см, состояние женщины можно расценивать как беременность на сроке 9 акушерский месяц (39 неделя).
Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования(приемы Леопольда): в дне матки располагается тазовый конец — крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.
Степень риска по перинатальным факторам ставится на основании следущих дан-ных:
1.Социально биологические факторы: 2 балл (возраст 30-34 года)
2.Акушерско-гинекологический анамнез: 0 баллов
3.Экстрагенитальная патология: 3 балл (хр. пиелонефрит)
4.Осложнения беременности: 0 балла
Сумма баллов: 5 (степень риска средняя).
Осложненый акушерско-гинекологический анамнез ставится на основании наличия аборта в анамнезе и наличии генитальной(хр. аднексит) и экстрагенитальной патологии(хр. гломелуронефрит)

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: беременность 39 недель, продольное положение плода ,головное предлежание, вторая позиция, передний вид; ОАГА; степень риска средняя

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
При развитии регулярной родовой деятельности роды начать. Роды вести консервативно через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков ( но-шпа по 2 мл в/в или в/м; папаверина гидрохлорид 2% — 2ml + дибазол 0.5% — 2ml. Адекватное обезболивание в родах. Следить за развитием родовой деятельности, динамикой АД, а также продвижением головки плода. При слабости родовой деятельности своевременно решить вопрос о родостимуляции (Sol. Synoestroli 2% — 0,2 ml, в/м).
В II период родов проводить мониторинг сердцебиений плода и профилактику гипоксии (глюкоза 40%-20мл и кислота аскорбиновая 5% — 4 мл; кокарбоксилаза 50 мг, в/в).
Во II и III периоды родов провести профилактику кровотечения путем в/в капельного введения окситоцина 5 ЕД на 400ml физраствора, начать с 8-10 капель в минуту. Предполагаемый объем потери крови 360  50 мл крови.
Прогноз родов, на основании нормальных размеров таза, состояния плода и состояния женщины, благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.
2. Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.
3. Айламазян Э.К. «Акушерство». Санкт-Петербург, «Специальная Литература», 1997 г.г.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность 3, роды 2. Беременность желанная.
Дата начала последней менструации: 5 апреля
Первый пошевел плода: 15 августа.
Общая прибавка в весе за беременность: 7 кг.
Группа крови: А (II), Rh «+». Антител к резус-фактору в крови нет.
На учет в женской консультации по месту жительства встала в 5 недели беремен-ности.
Беременность до курации протекала без патологических проявлений.

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой — профессор Посисеева Л.В.

Преподаватель — доцент Кондратьева Л.Т.

Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.

Положение плода продольное, предлежание головное, вторая

Гестоз I половины беременности . Нефропатия I степени

на фоне анемии I степени, угроза прерывания на 32 нед.

Язвенная болезнь 12-типерстной кишки, аднексит.

Патологический прелиминарный период, трещины слизистой

спайки губ, трещины в области малых половых губ.

Осмотр шейки матки, ушивание трещин спайки губ и малых

половых губ кетгутовым швом.

Куратор — студент IV курса

4. Дата и час поступления — 29.09.97 11 час. 50 мин.

5. Дата и час начала курации — 29.09.97 16 час. 50 мин.

6. Жалобы при поступлении — на схваткообразные боли в нижней

части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через

25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.

Жалобы на момент курации — на схваткообразные боли в нижней части

живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/,

продолжительностью 40-45 секунд.

7. Диагноз при поступлении — беременность 39-40 недель.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у

родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом,

сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из

ближайших родственников не страдает.

Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих.

Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла

с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональных вред-

ностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустро-

енной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.

3. Перенесенные общие заболевания:

Простудные заболевания, пиелонефрит, язвенная болезнь 12-типерст-

ной кишки, аппендицит, хронический гастрит. Туберкулез и

венерические заболевания отрицает.

4. Переливаний крови не было.

5. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 15

лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезнен-

6. Половая жизнь: началась с 15 лет, состоит в первом браке, брак

регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.

7. Перенесенные гинекологические заболевания: аднексит.

8. Беременность третья, роды первые.

9. Первая беременность — 1995г.- прерывание в 27 нед. по социаль-

Рекомендуем прочесть:  Если Была Задержка Неделю, Но Потом Пошли Месячные, Может Ли Это Значить, Что Я Беременна

10. Вторая беременность — 1996г. медицинский аборт.

11. Течение данной беременности:

а/ дата последней менструации: начало- 19 декабря, конец-26

б/ течение первой половины беременности: ранний гестоз

в/ дата первого шевеления плода — 9 мая.

г/ течение второй половины беременности: анемия, нефропатия I,

угроза прерывания беременности — 32 нед.

д/ общая прибавка массы тела — 11 кг.

Консультации — у терапевта, проведена психопрофилактическая

ж/ Течение беременности с момента поступления до момента

Поступила в перинатальный центр 29/IХ-1997 г. в 11 час.50 минут

из ЦРБ г. Юрьевца, где находилась на стационарном лечении с диаг-

нозом беременность 38-39 недель. В 10 недель — стационарное лече-

ние по поводу раннего гестоза. 31-31 недели — стационарное лече-

ние по поводу угрозы невынашивания (анемия, Нв-84), 37-38 недели

лечение по поводу позднего гестоза. Гриппом, ОРЗ во время бере-

менности не болела,повышений температуры не было. Кровотечений не

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие

удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосло-

жение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные, тургор в норме.

Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Мо-

лочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментиро-

ваны.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой кон-

систенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не

выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одина-

ково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации

эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания — преимущест-

венно грудное. Частота дыхания — 18 раз/мин.,дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками

легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига — 7 см. Экс-

курсия легких — 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической пер-

куссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над

всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца

нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5

см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высо-

ты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного

наполнения и напряжения, частота — 72 уд/мин. АД при исследо-

вании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности —

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При

аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сер-

дечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул

регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.

При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических

изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы пе-

чени в норме. Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,

слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование.

Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями

подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы — 23 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными

точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы —

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами

бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы — 31 см.

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины

верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой

ямки, норма-20-21 см. У роженицы — 20 см.

2. Крестцовый ромб — площадка на задней поверхности крестца:

верхний угол составляет углубление между остистым отрост-

ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового греб-

ня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных

костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничи-

вается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — высту-

пами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.

3. Индекс Соловьева — окружность лучезапястного сустава,

позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше.

4. Высота дна матки над лоном — 40 см.

5. Окружность живота — 88 см.

6. Предполагаемая масса плода — 3250 гр. (по Жордания)

7. Наружное акушерское исследование.

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и

части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная,

менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода

(спинка-равномерная площадка, мелкие части — небольшие выступы,

часто меняющие положение); определение позиции и вида — вто-

рая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в от-

вет на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в

виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель-определение предлежащей части плода — головка

(плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами,

при пальпации подвижна — ощущается ее балотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния

предлежащей части плдода (над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин,

выслушивается справа, ниже пупка.

9. Влагалищное исследование.

Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем

влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологи-

ческих изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень

раскрытия 8-9 см, длина шейки матки — 1 см. подного пузыря нет.

Предлежащая часть — головка предлежит ко входу в малый таз, стре-

ловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.

Мыс не достижим. Диагональная коньюгата не определяется. Костных

изменений в малом тазу не обнаружено.

В. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1) Изменения данных общего анализа крови:

Дата Эр,Т/л СОЭ,мм/ч ЦП Нв Лц

29/IX — Б-0,231, Л-10-13 в п. зр.,Эц-б. кол-во

3) Динамика изменения артериального давления

Плод в головном предлежании, соответствует 24 неделям.

Заключение: нефропатия I степени на фоне анемии I степени.

IV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное,

предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов-

изгнание. Анемия I степени тяжести. Нефропатия I степени тяжести.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные части плода — головка, спинка, таз,

2. Выслушиваются сердечные тоны плода — ясные, ритмичные, 148

уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.

3. Данные УЗИ — беременность, соответствующая 24 неделям.

Срок беременности определяется:

1) по данным последней менструации — 40 недель.

Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция

и передний вид подтверждаются данными наружного акушерс-

кого исследования: в дне матки располагается тазовый конец

-крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода;

спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней

стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как

плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны

плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное

Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови- Нв-84 г/л

(соответствует 31-й недели беременности). Невысоким оставалось

недели беременности гемоглобин пришел к норме (29/X-120г/л).

а) Прогноз предстоящих родов.

Степень риска осложнений в родах:

— угроза невынашивания — 3 балла

— 2 медицинских аборта — 3 балла

Роды вести через естественные родовые пути на фоне аналгетиков,

спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и

последового кровотечения метилэргометрином. На данном этапе,

учитывая утомление женщины 2 ночи не спала и патологический пре-

лиминарный период решено предоставить медикаментозный сон,отдых.

После пробуждения при сохраняющихся болях — амниотомия.

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED

Rp. Sol. Glucosae 40% — 20 ml

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 30 ml

VI. ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.

1. Период раскрытия. Родовая деятельность началась 29/IX 97 г. в

13 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД-

100/60 мм рт ст, поведение спокойное.Предшествующие 2 ночи спала

плохо. схватки отсутствуют, тянущие боли в пояснице и в низу жи-

вота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах,

возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см

края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см,

плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз,

стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подте-

кают околоплодные воды, светлые, в незначительном количестве.

Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. В 14 час

00 мин дан наркоз в качестве предоставления медикаментозного сна

14 час 00 мин женщина проснулась.

Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное.

С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД

окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В мышцу вве-

дено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В 16.00

усиление родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по 30-35

сек.Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок

слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145 уд/мин.

Продолжается в/в ведение окситоцина.

В 16.45 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек,

головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное,

110 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, про-

должается введение окситоцина — 20 кап/мин.

14.45 — головка плода врезывается, сердцебиение приглушено,

ритмичное, 110 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек.

В 17 час 00 мин родился живая доношеный мальчик, родился в

головном предлежании, 2 позиции, переднем виде, массой 3 кг

500 г, длиной 50 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.

Оценка по шкале Апгар: — 8-9 баллов.

Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце),

дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см.

Кровопотеря в родах — 150 мл

период раскрытия — 3 час 45 мин

послеродовый период — 10 мин

Данные осмотра родовых путей:

Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены трещины спайки губ

(наложено 3 кетгутовых шва) и трещины слизистой в области малых

половых губ (наложено 3 кутгутовых шва), произведена обработка

Течение раннего послеродового периода:

состояние удовлетворительное, t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=110/70 мм

рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.

Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:

ребенок передан врачу-неонатологу сразу после рождения.

30.09.97 г. в 15.00 t=36,8, ps=80 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная,

дно на 14 см выше лона, кровянистые выделения умеренные. Молочные

железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин.

Назначения: Аскорутин по 0,5 три раза в день

Антирезусный гамма-глобулин 2 раза в день в/м

Сульфат Fe по 1т. 3 раза в день

1.10.97 г. t=36,7, ps=78 уд/мин, АД=110/70 мм рт ст. Состояние

удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание сво-

бодное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие,

увеличены, соски без трещин.Матка на 12 см выше лона. Лохии кро-

вянистые, умеренные. Назначения те же.

2.10.97 г. t=36,7, ps=81 уд/мин, АД=110/80 мм рт ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в нор-

ме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски

без трещин. Лохии сукровичные, умеренные. Назначения те же.

, 20 лет, поступила 29.09.97 г. в 11.50 в

родильное отделение перинатального центра по поводу начала родо-

вой деятельности. На основании данных наружного акушерского ис-

следования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка

обращена к правой стороне матки, ее передней стенке,головка пред-

лежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны пло-

да выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ; на

основании данных общего анализов крови (29.09.97 г. — Hb-100

поставлен следующий клинический диагноз:

Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное,

предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Нефропатия I

степени на фоне анемии I степени тяжести.

Роды вели через естественные родовые пути, для профилактики

кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, кальция хлорида

и аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой

деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Родился

мальчик 3500г. 50 см, мышечный тонус близкий к удовлетворительно-

му, крик громкий. Кожа розовая, легкий акроцианоз, цианоз носо-

губного треугольника. Дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, рит-

Осложнения в родах -трещины спайки губ (наложено 3 кетгутовых шва),

трещины слизистой в области малых половых губ (наложено 3 кетгуто-

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

* В.И. Бодяжина «Акушерство», М,Медицина, 1986 г.

* М.Д. Машковский «Лекарственные средства»,М,Медицина, 1989 г.

* Справочник врача женской консультации под редакцией

Герасимовича, Минск, 1988 г.

* Шехтман, «Экстрагенитальная патология и беременность.

усиление родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по 30-35

  • ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
  • Ф.И.О. —
  • Возраст- 21 год.
  • Профессия- продавец в ТОО «корд».
  • Дата и час поступления — 9/12 — 1996 г.,23 час 40 мин.
  • Дата и час начала курации — 10/12 — 96 г. , 13 час 30 мин.
  • Жалобы при поступлении — на схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.

Жалобы на момент курации — на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/, продолжительностью 40-45 секунд.

  • Диагноз при поступлении — беременность 39-40 недель.
  • АНАМНЕЗ.
  • Наследственность.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

Рекомендуем прочесть:  Если Ребенок При Кесарении Наглотался Околоплодных Вод И Они Поппли В Легкие Какие Последствия

Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование средне-техническое. Профессиональным вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.

  • Перенесенные общие заболевания: гепатит А в возрасте 7 лет, простудные заболевания. Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
  • Переливаний крови не было.
  • Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 15 лет, по 3-4 дня, наступают через 24 дня, обильные, болезненность умеренная.
  • Половая жизнь: началась с 16 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.
  • Перенесенные гинекологические заболевания: не болела.
  • Беременность первая, роды первые.
  • Течение данной беременности:

а/ дата последней менструации: начало- 1 марта, конец-4 марта.

б/ течение первой половины беременности — без осложнений.

в/ дата первого шевеления плода — не помнит.

г/ течение второй половины беременности: впервые обратились в женскую консультацию N 3 17 июня 1996 года на 13 недели беременности, посетила ее 15 раз.

Данные анализов крови в анамнезе:

23/Х — Нв — 108 г/л, Л — 7,2 г/л, СОЭ — 35 мм/час

Данные анализов мочи в анамнезе:

24/VI — уд.в.- 1011, Б-нет, Л-един.

16/VIII — рН — щел., уд.в.- 1012, Б-нет,Л-един.

18/ХI — уд.в.- 1012, Б-нет, Л-един.

28/ХI — уд.в.- 1014, Б-нет, Л-един.

Группа крови I(О), резус +, время свертывания крови — 7 минут, изосенсибилизация отсутствует.

Консультации — у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам, дата предоставления дородового отпуска 27 сентября

Течение беременности с момента поступления до момента курации.

Поступила в 1-й род.дом 9/ХП-1996 года в 23 час.40 минут. При поступлении выявлен поздний токсикоз — возник на 30 недели беременности, протекал в форме водянки I степени. Лечение проводилось амбулаторно. С 23 недели беременности наблюдалась патологическая прибавка веса-3,7 кг за 3 недели. Угрозы прерывания беременности не было. Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела, повышений температуры не было. Кровотечений не было.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

  • Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы телесного цвета,умеренно влажные, тургор в норме.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Незначительная пастозность голеней. Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы.Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания — преимущественно грудное. Частота дыхания — 18 раз/мин.,дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига — 7 см. Экскурсия легких — 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

  • Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности — от 100/60 до 120/80 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.

Селезенка не пальпируется.

  • Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

  • Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы — без патологии.

Б. Специальное акушерское исследование.

Distantia spinarum — расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы — 27 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы — 29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы — 32,5 см.

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы — 21 см.

  • Крестцовый ромб — площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы — 12х12 см.
  • Индекс Соловьева — окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы — 15 см.
  • Высота дна матки над лоном — 36 см.
  • Окружность живота — 90 см.
  • Длина плода — прямой размер головки —
  • Предполагаемая масса плода — 3400 гр.
  • Наружное акушерское исследование.

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (36 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части — небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида — вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель-определение предлежащей части плода — головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна — ощущается ее балотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плдода (над входом в малый таз).

  • Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
  • Родовая деятелдьность: схватки, периодичностью через 4-5 мин, продолжительностью 40-45 сек., сильные, болезненные.
  • Влагалищное исследование.

Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 8-9 см, длина шейки матки — 1 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая часть — головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается.

Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено. Подтекают светлые воды.

В. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ, ДАННЫЕ УЗИ, КТР И ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

  • ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов — изгнание. Гестоз II половины беременности — водянка беременных, на фоне анемии I степени тяжести. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

  • Прощупываются отдельные части плода — головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
  • Выслушиваются сердечные тоны плода — ясные, ритмичные, 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
  • Данные УЗИ от 16/VIII — беременность, соответствующая 24 неделям.

Срок беременности определяется:

1) по данным последней менструации — 40 недель.

2) по первому шевелению плода — определить срок невозможно, т.к. роженица ее не помнит.

3) по первой явке в женскую консультацию — 38 неделя.

Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец-крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются нижепупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

Водянка беременных поставлена на основании данных анамнеза: во второй половине беременности, с 22-23 недели появилась пастозность, а затем отечность голеней и стоп.Отеки носили стойкий характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Во второй же половине беременности, начиная с 23 недели наблюдалась патологическая прибавка веса-за 3 недели женщина прибавила 3 кг.700 гр.,то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр при норме до 350 гр в неделю. Учитывая небольшую выраженность и распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать о скрытых отеках.

Варикозное расширение вен, согласно данным анамнеза, возникло в первые месяцы беременности, женщина жаловалась на парестезии и боли в ногах, утомляемость, сохранялось на протяжении всей беременности.

а) Лечение анемии беременных:

лечение гипохромной анемии в женской консультации включает витаминизированную, богатую белком и минеральными веществами, диету, а также препараты восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в возрастающих дробных дозах (от 3 до 6 г в сутки), с аскорбиновой кислотой (0,1 на 1,0 железа) через 30-40 мин после еды.Для лучшего всасывания железа одновременно дается разведенная соляная кислота по 10-15 капель на 1/2 стакана воды; гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза в сутки, запивая разведенной соляной кислотой; ежедневные в/м введения 100 мкг витамина В12.

При выраженной гипохромной анемии лечение стационарное.

Для лечения гиперхромной анемии (пернициозной) применяются витамин В12 по 200 мкг в/м ежедневно или через день в течении 2-3 недель; фолиевая кислота по 0,02-0,03 г / раза в сутки; препараты железа.

При гипопластической и гемолитической анемии беременных рекомендуется прерывание беременности.

б) Конкретный план ведения данной беременной.

  • По поводу варикозного расширения вен нижних конечностей: ограничение во времени ходьбы и стояния на ногах, ношение эластических бинтов и чулок, при плоскостопии — ношение супинаторов, легкий массаж, возвышенное положение ног при лежании.
  • По поводу водянки: ограничение жидкости и солей — гипохлоридная диета (3-5 г соли в сутки), количество жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные белки(творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы (300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.

3.По поводу гипохромной анемии беременных:

Таблетки «гемостимулин» — для стимуляции кроветвороения

Поступила в 1-й род.дом 9/ХП-1996 года в 23 час.40 минут. При поступлении выявлен поздний токсикоз — возник на 30 недели беременности, протекал в форме водянки I степени. Лечение проводилось амбулаторно. С 23 недели беременности наблюдалась патологическая прибавка веса-3,7 кг за 3 недели. Угрозы прерывания беременности не было. Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела, повышений температуры не было. Кровотечений не было.

История родов

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. Передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение

I. Паспортная часть

2. Возраст: 22 год (17.06.1983)

4. Место работы: домохозяйка

6. Время поступления в клинику: 11.04.06 г. 8:30

7. Способ санитарной обработки. Состригание ногтей на руках и на ногах отдельными ножницами, обработка ногтевых лож йодонатом, сбриты волосы в подмышечных впадинах и на лобке с использованием мыльного раствора, очистительная клизма с индивидуальным наконечником, полное опорожнение кишечника, гигиенический душ, одета первая стерильная рубашка.

1. При поступлении: на отхождение околоплодных вод,

2. Анамнез жизни Родилась в 1983 году. С 7 лет пошла в школу. Имеет среднее образование. В настоящий момент домохозяйка. Условия труда удовлетворительные, без профессиональных вредностей. Живет в благоустроенной квартире с мужем. Питание и условия проживания хорошие.

3. Наследственность. Не отягощена

4. Перенесенные заболевания: В детстве болела гриппом, ОРЗ, операций не было, гемотрансфузий не было, самопроизвольный выкидыш в 2004 году. Ножевое ранение в 2005 году правое бедро, РВПС по гипертоническому типу. ОГА, ОСА

5. Аллергия нет. Переливаний крови не было

6. Менструации с 14 лет, регулярный цикл – 30 дней. Менструации по 7 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 13.04. 2006 года.

7. Половая жизнь с 18 лет, в настоящий момент замужем. Брак первый, зарегистрирован. Венерические и другие заболевания у мужа отрицает.

8. Гинекологический анамнез эрозия шейки матки.

9. Число беременностей: 2 . Первая беременность наступила в 20 лет в 2004 году но на 21-22 недели беременности был самопроизвольный выкидыш. 10.Настоящая беременность вторая.

Дата последней менустриаций 13 июля. Течение первой половины беременности: с ее слов протекала без осложнений но появилось повышение АД до 130/80 анемия (Нв= 110г\л в 11.04.06, а в 13.04.06=97г\л), лечение препаратами железа Первое шевеление плода – непомнит. Вторая половина беременности также протекала без осложнений, (отеков гестоза, кровотечений не было). Общая прибавка в весе за время беременности +8 кг. Госпитализации в течение беременности: не было Исследования в ж\к: группа крови вторая, резус-фактор положительный, ГВ (-) (16/9,3/2), реакция Вассермана отрицательна (14/11/05)

II. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы: нормальной окраски, сухие, кожа эластичная, отеков нет. Молочные железы мягкие, без очагов уплотнения, безболезненные, на сосках нет патологических изменений. Больная нормального питания, жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Отеков на лице и конечностях не выявлено. Волосяной покров развит по женскому типу. Опорно-двигательный аппарат:

Рекомендуем прочесть:  В Чем Причина Если Маленькие Детки Часто Ходит В Туалет По Большому

— Мышечная система развита хорошо. Сила сохранена.

— Суставы: средние и крупные суставы правильной конфигурации ограниченности и болезненности движений в активном и пассивном состоянии, отечности и гиперемии нет.

Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.

Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются. Бронхофония в пределах нормы.

При осмотре: верхушечный толчок, сердечный горб не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов не выявлено. Синдром «червячка» отрицательный (выбухания a.temporales superficiales нет).

Лучевые артерии обеих рук пальпируются на внутренней поверхности запястий в виде эластичных трубок диаметром » 2 мм. Пульс на них ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 80 уд/мин.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный

Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 80 уд\мин, дефицит пульса не выявлен. Артериальное составляет 130/80 на правой и. на левой руке.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не увеличены. Стул с ее слов нормальный, оформленный. Контактов с инфекцинными больными не было.

Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания болезненный, частота мочеиспускания 4-5 раз в сутки. Эпизоды ночного мочеиспускания отрицает.

Нервная система

Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Эндокринная система

При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Специальное акушерское исследование:

Distantia spinarum – 25 см

Distantia cristarum – 28 см

Distantia trochanterica — 34 см

Крестцовый ромб по форме приближается к квадрату, стороны его 12*12 см. Индекс Соловьева – 16 см. Осмотр живота: живот овальной формы, увеличен за счет беременной матки, матка с четкими контурами, возбудима, безболезненна, расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лоном – 35 см.

При пальпации живота по Леопольду: положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода лучше всего выслушивается – слева ниже пупка, 146/мин, ритмичное, ясное.

Предполагаемый вес плода 3600 г Родовая деятельность схватки начались в 2:00 часов 11.04.06 (воды отошли в 9.30 -11.04.06, зеленое 100 мл.).. Данные влагалищного исследования (при поступлении) 11.04.2006 г. 8.30. Наружные половые органы б/о, влагалище нерожавшей, шейка матки центрирована, длиной 1,5 см, плотноватая, цервикальный канал пропускает 1 палец свободно, плодного пузыря нет, мыс не достигается, диагональная конъюгата не определяется, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, экзостазов нет, подтекают околоплодные воды.

Общий анализ крови: 11.04.06 13.04.06

3,5×10 12

Биохимический анализ крови:13.04.06

Азот мочевины

Общий билирубин

Мазок вагинальный мазок цервикальный

Значительное количество пластами

Trichomonas vaginalis

Морфотип Lactobacillus

Морфотип corynebacterium

МорфотипGardnerella

МорфотипMobiluncus

МорфотипBacteroides

Другие грам – или грам вариабельные палочки

МорфотипNeisseria

Общий анализ мочи 13.04.61 12.04.01

Плод в головном предлежании, соответствует 38-39 неделям.

Заключение: состояние удовлетворительное

Заключение :справа 1,0 слева 0,8- здорова

Заключение: ЛОР- органы без патологий

IV. Предварительный диагноз

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.

V.Прогноз и план родов.

Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином..

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED

Rp. Sol. Glucosae 40% — 20 ml

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 30 ml

VI. Течение родов

1. Период раскрытия. Родовая деятельность: схватки началась 11/04- 06 г. в 2 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72 в мин.,АД — 130/80 мм рт. ст., поведение спокойное, тянущие боли в пояснице и в низу живота. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, зеленые, в незначительном количестве (100мл.). Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 уд/мин.. Самочувствие нормальное, голова не болит, зрение ясное. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0..Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева

2. Период изгнания:В 10:00 начались потуги, повторяются через 1 мин по 55 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 135 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал- головка плода врезывается.

3. Данные о новорожденном. Роды произошли в переднем виде головного предлежания В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см, родовых опухолей нет. Обвития нет.

Оценка по шкале Апгар: — 7-7 баллов. Пуповина пережата и рассечена между двумя зажимами. Ребенок передан неонатологу. Туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Из материнской части пуповины взята кровь в 2 пробирки на анализы. Моча выведена катетором-светлая.

Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Направлен на гистологическое исследование. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах — 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Перевод в послеродовое отделение.

Продолжительность родов: общее 8 часов 25 минут

период раскрытия — 8 час 00 мин

послеродовый период — 10 мин

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Заключительный диагноз:

Основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание.

Осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение.

Беременная. *******, 22 лет поступила в роддом №4с диагнозом: основной: Беременность вторая 38-39 недель. срочные роды. передний вид, головное предлежание. осложнения: Водянка беременных на фоне РВПС по гипертоническому типу. Хроническая гипоксия плода, ОГА, ОСА, ожирение. С жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод После осмотра, ей поставлен диагноз срочные роды при второй беременности 38-39 недель. В 10 час 15 мин родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, 2 позиции, массой 2 кг 920 г, длиной 49 см. Оценка по шкале Апгар: — 7-7 баллов. Был произведен туалет новорожденного. Проведена профилактика гонобленорей 20% Sol. Albuciale 3-х кратно в глазки и вульву. Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, детское место целое пуповина 50 см. Шейка матки осмотрена в зеркалах-цела. Влагалище целое. В/в с целью профилактики кровотечение введен 1 мл Methylergobrevini матка сократилась, плотная. Кровопотеря в родах — 130 мл. Холод на живот, наблюдение в родильном зале 2 часа. В 12часов 15 минут-ранний послеродовый период, состояние удовлетворительно АД=120/80 пульс=76 в минуту, матка плотная. Дно на 2 см ниже пупка. Выделение умеренное кровянистое. Далее была переведена в послеродовое отделение. В итоге продолжительность родов: общее составила 8 часов 25 минут (период раскрытия — 8 час 00 мин, период изгнания — 15 мин, послеродовый период — 10 мин). Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Половой покой в течение 1 месяца, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока).

VIII. Список использованной литературы.

1. Айламазян Э.К. «Акушерство: учебник для мед. вузов» — СПб.: Спецлит, 2000г.

3. Савельева Г.М. «Акушерство» — М.:Медицина, 2000г.

3,5×10 12

гиперстеническое телосложение, рост 160 см, масса 77 кг;

с 10.10.2000 отмечаются отеки, повышения давления до 140/90, по результатам экспресс-диагностики в моче белка не обнаружено

На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели; заложенность носа, без отделяемого-на протяжении всей беременности; отеки голеней.

Жалобы при поступлении в стационар — одышка при физических нагрузках.

При поступлении предьявляла жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.

Жалобы при поступлении отсутствуют

Роженица жалуется на излитие околоплодных вод в 11 часов утра и на тянущие боли в нижней части живота, слабой интенсивности.

Быстрые первые своевременные роды в головном предлежании, первая позиция, передний вид. Узкий таз I степени. Протеинурия. Отрицательная резус принадлежность крови, без явлений изосенсибилизации. Первородящая в 17 лет.

Жалобы на момент поступления: тянущие боли внизу живота, с иррадиацией в поясницу, головную боль, ощущение тяжести в области затылка.

Жалобы: на момент поступления — жалоб не предъявляет.

на момент курации — жалоб не предъявляет.

На момент курации пациентка находится в удовлетворительном состояние.Самочувствие хорошее.Температура тела нормальная.Телосложение правильное,нормостенического типа.Пациентка повышенного питания.Рост174 см.Вес 81 кг.Кожные покровы бледно-розового оттенка.Кожа тёплая,умеренной влажности,эластичная.Расширение вен отсутствует.Имеется небольшая пастозность голеней и кистей рук.Полосы беременности отсутствуют.Молочные железы нормальной формы,патологических изменений не обнаружено.Патологии со стороны сосков молочных желёз не выявлено.Живот овоидной формы,деформаций не отмечается,ассиметрии нет.Щитовидная железа пальпаторно и визуально не увеличена,перешеек щитовибдной железы обычной формы.Пальпация в обласчти щитовидной железы безболезнена.Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается.

Жалобы на отеки кистей рук, периодичесские тянущие боли в низу живота ив пояснице

Жалобы при поступлении — на схваткообразные боли в нижней

части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30

минут, продолжительностью 10-15 секунд.

Жалобы на момент курации — на схваткообразные боли в нижней части

живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/,

продолжительностью 40-45 секунд.

Больная была направлена на дополнительное обследование и решение вопроса по дальнейшему ведению беременности и родов врачом женской консультации.

На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд, отёчность голеней, небольшое головокружение, головную боль.

На момент курации: жалоб нет.

  • История беременности( 38 )
    • на тупые боли в животе при резком вставании с постели;
    • тошнота после еды, которая появилась в последние 2 недели;
    • головные боли при изменении погоды, при стрессе;
    • ухудшение зрения, иногда мелькание мушек перед глазами.
  • Беременность 39-40 недель Гестоз( 32 )

    Жалоб не предьявляет. Поступила по направлению женской консультации с диагнозом « Беременность 39-40 недель. Гестоз. »

    Дата последней менструации:

    Дата первого обращения в женскую консультацию

    Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.

    Положение плода продольное, предлежание головное, вторая

    Гестоз II половины беременности — водянка беременных на

    Варикозное расширение вен нижних конечностей.

    Разрыв шейки матки I степени.

    Осмотр шейки матки, ушивание разрыва шейки матки кетгу-

    Больная 23 лет поступила в с диагнозом дисфункциональное маточное кровотечение. При поступлении жалобы на умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые начались через 3 дня после окончания очередной менструации. Произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, соскоб взят на гистологическое исследование — хронический эндометрит, маточное кровотечение.

    В стационаре проводится гемостатическая терапия. Состояние улучшилось, выделения из половых путей прекратились. Больная готовится на выписку.

    По результатам гистологического исследования назначено этиотропное лечение.

    Диагноз: Беременность 38-39 недель, головное предлежание, первая позиция. Водянка беременных. Кольпит. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез, перерыв между родами 20 лет.

    Жалобы при поступлении в стационар: на момент поступления в стационар жалобы отсутствуют.

    Условия жизни удовлетворительные. В детстве росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Аллергии отрицает.

    ОРЗ, грипп неоднократно, ветряная оспа, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

    Конституция гиперстеническая. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.

    Развиты нормально, симметричны. При пальпации железа мягкая, объемных образований не выявлено, выделений из сосков нет.

    Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно. Голосовое дрожание нормальное и одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии-звук легочный.

    При топографической перкуссии изменений границ легких не выявлено.

    При аускультации хрипы не выслушиваются.

    Число дыхательных движений-18.

    Грудная клетка в области сердца не изменена.Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.Пульсации в эпигастральной области нет.

    Границы относительной сердечной тупости в норме.

    Тоны сердца приглушены.Шумы не выслушиваются. ЧСС 86 ударов в минуту. АД 120/70.

    минут, продолжительностью 10-15 секунд.

    http://med-books.by/istorii_akusherstvo/1742-istoriya-bolezni-beremennost-39-nedel-golovnoe-predlezhanie-ploda.htmlhttp://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_4/116.htmhttp://alexmed.info/2016/05/16/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B2%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D0%B2%D0%BE%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%80/http://studentmedic.ru/history.php?view=10http://uchib.ru/akusherstvo/beremennost-38-39-nedel/index.php

    Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.

  • Оцените статью
    Необходимая информация для девушек и женщин