Желтушка У Новорожденных 1 Степени

Содержание

Красивый и долгожданный малыш, появившийся на свет, вдруг пожелтел. На третий день после родов, как раз к выписке, которую ждала вся семья, кроха приобрел необычный апельсиновый цвет, раз и навсегда перечеркнув мечты мамы о красивой фотосессии с новорожденным. На смену радостным мыслям пришла тревога — что это за желтуха такая и чем она опасна? На эти вопросы отвечает известный педиатр, телеведущий и автор книг и статей о детском здоровье, уважаемый миллионами мам Евгений Комаровский.

Что случилось?

Желтушка у новорожденных — довольно распространенное явление, она наблюдается у 50-60% доношенных и у 80% недоношенных детей. Относиться к нему как к болезни не стоит. Кожные покровы ребенка желтеют по вполне физиологическим причинам. Фетальный гемоглобин в крови малыша (который был для него естественным во время беременности), меняется на нормальный человеческий гемоглобин А. Кроха адаптируется к окружающей среде. Его ферментная система незрелая, как и печень. Именно этот орган отвечает за выведение билирубина, который образуется у всех людей в процессе распада эритроцитов. Эти кровяные клетки постоянно обновляются, отсюда и потребность в «утилизации» стареющих клеток.

У крохи в послеродовом периоде при замене гемоглобина на нормальный, эритроциты, которые стареют, тоже распадаются, но слабо функционирующая печень еще не может вывести билирубин. Этот жёлчный пигмент, остающийся в организме, и вызывает окрашивание кожи в желтый цвет. Такая метаморфоза обычно происходит с новорожденным на третьи сутки после появления на свет.

Ферментная система совершенствуется довольно быстро. По мере того, как печень, получая нужные ферменты, начинает работать в полную силу, билирубин начинает покидать организм, кожа светлеет, сначала приобретая персиковый оттенок, а затем возвращаясь к нормальному цвету. Обычно этот процесс полностью завершается к 7-10 дню жизни, таким образом, после выписки через 4-5 дней, реже — через неделю, желтушка должна полностью пройти. Затянувшаяся неонатальная желтуха может наблюдаться у недоношенных детей, но их лечение и наблюдение врачи стараются проводить в условии стационара.

Еще один вид неопасной желтухи — желтуха естественного вскармливания. По словам Комаровского, в грудном молоке есть особые вещества, которые замедляют связывание билирубина в печени. Эта ситуация является нормальной, не требующей лечения и уж тем более отмены грудного вскармливания и перевода малыша на питание адаптированными смесями.

Как лечить?

Поскольку процесс естественный, Евгений Комаровский советует мамам успокоиться и не забивать себе голову вопросами о лечении неонатальной желтушки. Современная медицина не использует специальных медикаментозных средств для этих целей. Считается, что самый эффективный способ несколько ускорить процесс нормализации цвета кожи ребенка — светолечение. Для этого используют «синюю» лампу, которой освещают кожу ребенка. В результате пигмент билирубин под воздействием лучей распадается на вещества, которые организм новорожденного вполне в состоянии вывести с мочой и каловыми массами.

Комаровский советует использовать в домашних условиях обычные «белые» лампы, если нет светодиодных, поскольку любой яркий свет нейтрализует токсичность билирубина.

Еще одно эффективное лекарство от желтушки создано самой природой, — мамино грудное молоко. Оно содержит естественные вещества для повышения иммунной защиты ребенка. Поэтому, чем раньше малыша приложат к груди, чем чаще его будут кормить грудным молоком, тем быстрее и легче его организм справится с физиологической желтушкой. Кормление таких детей — особая история. Как правило, крохи с повышенным билирубином отличаются повышенной сонливостью и могут пропустить кормление. Важно следить за тем, чтобы малыш питался вовремя, будить его при необходимости, но ни в коем случае не перекармливать.

Лечебным эффектом будут обладать и прогулки с таким малышом. Его нужно чаще выносить на улицу, чтобы чадо имело контакт с непрямыми солнечными лучами. Если позволяет погода и сезон, ребенок с желтушкой должен суммарно проводить на улице большую часть дня.

Патологические ситуации

Ненормальным считается состояние, при котором у ребенка после появления на свет начинается массированный распад эритроцитов, не только устаревающих и нуждающихся в замене, но и вполне здоровых. Уровень билирубина в этом случае очень высок, и речь уже не идет о функциональной желтушке. Врачи говорят о гемолитической болезни новорожденных (ГБН). Эта патология может развиваться у детей, чьи группа крови, резус-фактор отличны от материнских. Если возникает иммунологический конфликт, мамин иммунитет вырабатывает специфические антитела против клеток крови плода.

Такая желтуха развивается уже в первые часы после появление малыша на свет. В результате наблюдается тяжелая анемия у новорожденного, страдает его печень, центральная нервная система, головной мозг. Врачи внимательно следят за уровнем билирубина. При достижении определенных критических отметок этого пигмента в крови, назначается заменное переливание крови. Порой таких процедур требуется несколько, чтобы снизить токсичное воздействие билирубина на организм и все его системы. В случае стремительной и тяжелой гемолитической болезни может наступить летальный исход.

Еще одна патологическая желтуха свойственная детям, связана с атрезией желчевыводящих путей. Это врожденная патология, при которой данные пути не сформированы или сформированы неправильно вследствие некой генетической ошибки. Такая болезнь бывает очень редко, ей подвержен, согласно официальной медицинской статистике, один из 15 тысяч родившихся на свет детей. Это состояние устраняется хирургическим путем, операция является очень сложной, высокотехнологичной, но она дает ребенку шанс на дальнейшую нормальную жизнь.

Есть и другие причины появления ненормальной для новорожденного желтухи:

  • Передозировка витамином К. Препарат «Викасол» (синтетический аналог витамина К) используется в период родов для профилактики или устранения сильного кровотечения у женщины. При ошибке в дозировании или неотложной необходимости в большом количестве препарата для женщины может возникнуть передозировка у малыша.
  • Диабетическая фетопатия. Состояние, при котором печень малыша и его ферментная система недостаточно развиты из-за того, что плод страдал во время беременности на фоне сахарного диабета мамы.
  • Генетические (наследственные) пороки развития печени. Это некоторые виды генетических синдромов, при которых на уровне закладки органов у плода возникли структурные генетические ошибки.
  • Внутриутробные инфекции. Некоторые инфекционные заболеваний, которые перенесла мама в период беременности, могут вызвать патологии в развитии печени плода.

Лечение патологической желтухи

Патологическая желтуха не проходит за 7-8 дней, обычно она имеет затяжной характер. Каждый вид желтухи требует обязательного дополнительного обследования для поиска истинной причины, после чего назначается адекватное лечение — консервативное или хирургическое.

Довольно часто детям при лечении патологических видов желтухи назначают такой серьезный препарат, как «Фенобарбитал». Евгений Комаровский говорит, что ничего необычного в этом нет, этот препарат действительно обладает способностью активизировать ферменты, ускоряющие связывание билирубина в печени. Однако нигде в мире этот медикамент не используется для лечения маленьких детей, так как побочное действие, которое оказывает «Фенобарбитал» на нервную систему ребенка, настолько разрушительное, что его иные свойства теряют актуальность. Современная медицина доподлинно установила, что использование «Фенобарбитала» в раннем возрасте всегда ведет к снижению интеллекта, способности к обучению в более старшем возрасте.

Советы доктора Комаровского

При физиологической (нормальной) желтухе у новорожденного его обязательно нужно поить водой. Очень полезна для крохи глюкоза.

Наличие физиологическио желтухи новорожденного не является противопоказанием к прививке от гепатита. Отказываться от вакцинации только потому, что малыш желтого цвета, не стоит, говорит Евгений Комаровский. При желтухе патологической риск заболеть гепатитом возрастает в разы, а потому Комаровский считает прививку еще более нужной и полезной.

Решать, какая у ребенка желтуха — нормальная или патологическая — должны не родители, а врачи. Комаровский призывает во всех случаях, когда кожа малыша изменила окрас на желтый разной интенсивности, обязательно посетить доктора.

Более подробно о желухе новорожденных вы можете посмотреть в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Красивый и долгожданный малыш, появившийся на свет, вдруг пожелтел. На третий день после родов, как раз к выписке, которую ждала вся семья, кроха приобрел необычный апельсиновый цвет, раз и навсегда перечеркнув мечты мамы о красивой фотосессии с новорожденным. На смену радостным мыслям пришла тревога — что это за желтуха такая и чем она опасна? На эти вопросы отвечает известный педиатр, телеведущий и автор книг и статей о детском здоровье, уважаемый миллионами мам Евгений Комаровский.

Желтушка у новорождённых бывает не просто часто – а бывает почти всегда. Любая мама легко заметит первые симптомы. Малыш становится непривычно смуглым или словно наливается желтизной, желтеют белки глаз. Что это – болезнь или особенность маленького ребёнка? Это станет ясно позднее, после нескольких дней наблюдений. Чаще всего для беспокойства нет причин, такое состояние обусловлено некоторыми физиологическими особенностями организма новорожденного ребенка.

Почему появляется желтушка?

Для малыша это очень трудное дело. Просто так билирубин не вывести. Сначала он поступает в печень и там смешивается с особыми ферментами, потом растворяется в моче и уже тогда выводится легко. Если печень не справится и билирубина в крови станет много, начнётся желтушка.

Причины желтухи патогенного характера совершенно другие. Они чаще всего обусловлены нарушением оттока желчи из организма из-за следующих состояний:

  • несовместимость группы крови;
  • резус-конфликт;
  • вирусное поражение печени;
  • генетические нарушения обмена веществ;
  • наследственные заболевания;
  • гормональные нарушения;
  • механические повреждения желчевыводящих путей или печени.

Норма билирубина

И всё-таки она разная…

Почему желтуха появляется – уже понятно. А почему вообще возникают затруднения с выводом билирубина? Может ли это быть признаком патологии? К сожалению, да. Врачи различают две группы желтухи – физиологическую и патологическую. Рассмотрим все виды желтухи от самых редких до наиболее распространённых.

Патологические виды желтухи

Они встречаются редко, но требуют обязательного наблюдения врачей и лечения. При патологической желтухе всегда есть дополнительные симптомы. Одни может заметить мама или кто-то из родных, другие распознает только врач.

Гемолитическая болезнь

Среди всех малышей, кто заболевает желтушкой новорождённых, меньше 1% приходится на страдающих гемолитической болезнью. Её причины:

  • резус-конфликт мамы и малыша (чаще всего);
  • несовпадение по группам крови (очень редко);
  • несовместимость по антигенам (почти не встречается).

Однако такая желтушка довольно быстро распознаётся. Кожа и склеры малыша желтеют не через несколько дней, а почти сразу после рождения. Ребёнок выглядит вялым и сонным. Врач, осматривая кроху, почувствует увеличение селезёнки и печени. Все эти признаки показывают, что новорождённому срочно нужна помощь, и тогда врачи начинают немедленное лечение. Самый тяжёлый случай – это ядерная желтуха, при которой билирубин отравляет мозг малыша.

Рекомендуем прочесть:  Беременность 28 Недель Частое Мочеиспускание Почему

Механическая желтуха

Редкая, но всё же патология. Причин у механической желтухи несколько:

  • проблемы желчного пузыря;
  • нарушение проходимости желчевыводящих путей;
  • проблемы с печенью.

Чаще всего к механической желтухе приводят генетические нарушения или родовые травмы малыша. Проявления этого заболевания становятся заметны, когда малышу исполняется две-три недели. Кожа при этом выглядит не просто жёлтой, а с зеленоватым оттенком. Стул малыша становится ненормально светлым, почти без окраски. Врач почувствует, что печень уплотняется, а селезёнка увеличена. При подозрениях на механическую желтуху назначают разные дополнительные обследования – например, УЗИ. Лечение будет зависеть от вида патологии.

Есть также пограничные состояния, когда длительная послеродовая желтуха переходит в патологию:

  • Конъюгационная желтуха связана с плохой работой печени. Ферменты печени плохо связывают билирубин и не справляются с выводом его из крови.
  • Ядерная желтуха возникает при резком повышении уровня билирубина во время послеродовой желтухи. При этом билирубин проникает в нервную систему и оказывает на нее свое токсическое действие.
  • Печеночная желтуха появляется при поражении клеток печени вирусами или бактериями.

Физиологическая желтуха

Сейчас все медики признали, что это не болезнь, а один из вариантов нормального состояния новорождённого ребёнка. Впрочем, и в этой ситуации за малышом нужно внимательно наблюдать, чтобы не пропустить возможные патологии.

Желтуха грудного молока

Ещё один редкий случай. Возникает, когда у мамы в молоке очень много эстрогена (это женский половой гормон). Тогда печень малыша в первую очередь начинает выводить именно эстроген, а уже потом – билирубин. В этом случае малыш остаётся желтушным до трёх месяцев. При этом кроха прекрасно развивается – у него хороший аппетит, сон и прибавка в весе и росте. Такое состояние не является опасным и проходит само.

Если у ребёнка возникает желтуха грудного молока, мамы часто спрашивают: а не лучше ли отлучить ребёнка от груди? Ответ может быть только один: не лучше! Да, без грудного молока малыш перестанет “желтеть”. Но сколько всего полезного и важного он при этом недополучит? Так что грудное вскармливание необходимо продолжать.

Неонатальная желтуха

И, наконец, самый распространённый вид. Это желтушка, которая появляется у большинства деток. Она не относится к заболеваниям и не требует лечения. Такая желтушка новорождённых проходит сама и не приводит к осложнениям. Правда, есть и другой взгляд: если желтушка появилась, то печень малыша всё-таки перегружена. Но малышу можно помочь.

Симптомы

Главным и показательным симптомом любого вида желтухи является изменение цвета кожных и слизистых покровов, белков глаз. Они становятся ярко-желтого, почти лимонного цвета.

Когда проходит больше двух недель, а кожные покровы малыша не приобрели нормальный цвет, стоит обратиться к врачу. Перед тем, как лечить желтуху будет назначен анализ на уровень билирубина в составе крови. Уровень билирубина зависит от множества факторов и однозначно интерпретировать результаты анализов нельзя. Доктор сделает выводы о состоянии здоровья ребенка по общей картине состояния здоровья.

Симптомы патологических видов желтухи проявляются в изменении цвета кожных покровов. Различия состоят во времени их появления и некоторыми особенностями проявления:

  • изменение цвета кожи появляется сразу после рождения;
  • через три-четыре дня желтый цвет становится ярче, все симптомы усиливаются;
  • желтушность покровов сохраняется больше одного месяца;
  • возникновение симптомов желтухи волнообразно: то появится, то исчезнет;
  • помимо желтого, цвет кожи может приобретать и зеленый оттенок.

Плюс к изменению цвета кожных покровов добавляются другие симптомы:

  • кал обесцвечен;
  • моча имеет темный цвет;
  • самопроизвольно появляются синяки;
  • прослеживается увеличение печени и селезенки;
  • общее самочувствие ребенка ухудшается.

При ядерной желтухе наблюдается угасание сосательного рефлекса, сильная сонливость и возникновение судорог.

Лечение желтухи

Если речь идёт о патологии, то любая терапия назначается врачом. Чаще всего малыш и мама поступают в стационар, где проводят все необходимые процедуры. Например, если у мамы и ребёнка разный резус-фактор или другие признаки несовместимости крови, то чаще всего назначают переливания. За одну процедуру у малыша могут заместить до 70% от общего количества крови. В трудных случаях переливания повторяют несколько раз.

Эти меры помогают избавиться от патологического билирубина, но могут ослабить малыша. Поэтому часто назначают дополнительную терапию: антибиотики, физиопроцедуры и так далее.

Механическая желтуха нередко требует хирургического вмешательства. Обоснованное решение принимается обычно целой комиссией врачей, которые тщательно обследуют ребёнка и определяют все необходимые меры. Такое лечение и реабилитация также проводятся в условиях стационара.

Если желтушка физиологическая, то речь идёт скорее не о лечении, а о помощи малышу. Ребёнок справится со своим состояние быстрее, если:

  • приложить новорождённого к груди как можно раньше (это стимулирует обменные процессы);
  • полноценное грудное вскармливание;
  • диета кормящей мамы, чтобы у малыша не было проблем с пищеварением;
  • солнечные ванны;
  • прогулки на свежем воздухе.

Последний пункт, к сожалению, не выполнить, если на улице холодно. Но весной, летом или в тёплую осень выносить малыша на свежий воздух нужно обязательно. Летом в тихую солнечную погоду можно на несколько минут открывать детские ручки и ножки. Особенно это полезно в лёгкой тени – например, под деревом, чтобы на ребёнка попадал рассеянный свет. Главное, чтобы малыш не замёрз.

Такая забота о новорождённом отлично поможет вывести билирубин из детского организма. В результате у малыша не только пройдёт желтушка. Ещё ребёнок станет более здоровым и будет лучше себя чувствовать.

Главным способом лечения и профилактики неонатальной желтухи является грудное молоко. Именно поэтому новорожденного прикладывают к груди с первых минут. Молозиво (первые порции грудного молока) обладает выраженным слабительным действием. Оно способствует выведению вместе с калом и красящего вещества (билирубина). Кормление грудничка по первому требованию – вот лучшее лекарство от желтухи.

Иногда дополнительно к грудному молоку назначают облучение специальной лампой для лечения желтухи – фототерапию. При процедуре глаза ребенка прикрывают повязкой или защитными очками и размещают под лампой. Курс составляет 96 часов.

лампа для лечения желтухи

При проведении фототерапии могут наблюдаться побочные эффекты. У ребенка может появиться сонливость, кожа начинает шелушиться и наблюдается расстройство стула.

Такое же действие оказывают солнечные ванны. Организм малыша на свету начинает активно вырабатывать витамин Д. Он ускоряет процесс вывода билирубина из крови.

При сильно выраженной желтухе могут назначаться врачом глюкоза и активированный уголь в таблетках. Глюкоза способствует улучшению активной работы печени. Активированный уголь впитывает как губка вредные вещества, в том числе и билирубин. Далее уголь вместе с билирубином выводится естественным путем с калом.

Методику лечения патологических видов желтухи врач разрабатывает в зависимости от поставленного диагноза. Учитываются все факторы и обстоятельства рождения ребенка. Течение родов и беременности, заболевания матери, результаты анализов и ультразвукового исследования. Иногда требуется консультация узких специалистов; хирурга или эндокринолога.

При лечении желтухи применяют разные виды терапии:

  • Противовирусная.
  • Антибактериальная.
  • Желчегонная.
  • Дезинтоксикационная.
  • Иммунная.

Применяются они как индивидуально, так и комбинированно под пристальным медицинским наблюдением. Это зависит от причин возникновения желтухи.

Последствия и проблемы

При патологических состояниях невозможно предсказать, как быстро малыш поправится. В первую очередь всё зависит от причин заболевания и его тяжести. Вот почему особенно важно наблюдать за малышом в первые дни жизни. На что обратить внимание?

  • Желтуха возникла через несколько часов после рождения малыша (возможны конфликты крови).
  • Ребёнок плохо развивается, он сонный и вялый (значительное превышение билирубина в крови, в том числе при гемолитической болезни).
  • Желтуха сопровождается судорогами, постоянным криком (это может быть ядерная желтуха). При таком диагнозе у ребёнка могут развиться нарушения слуха, двигательные патологии, в самом тяжёлом случае малыш может умереть.
  • У новорождённого отмечены родовые травмы.

Как только у новорождённого началась желтушка, необходимо внимательное наблюдение, чтобы не допустить развития патологий. Если лечение проведено вовремя, малыш очень скоро поправится и будет расти здоровым.

Физиологическая желтушка не вызывает никаких осложнений. Она может длиться две-три недели. Большинство малышей избавляется от желтушки, когда им исполняется месяц. Если причина – в молоке матери, то состояние может затянуться ещё на один-два месяца. После этого кожа и глазки малыша полностью освобождаются от жёлтого оттенка. Всё это время ребёнок полноценно развивается. Главное для него – это забота мамы, родных и врачей. И тогда малыш вырастет здоровым и счастливым.

Физиологическая желтуха у здоровых детей не наносит вреда организму, не сказывается на дальнейшем развитии ребенка. Патологическая желтуха с возрастом увеличивает риск возникновения и развития цирроза или рака печени. У 90% детей, переболевших в грудном возрасте гепатитом, последствия желтухи остаются на всю жизнь. Это выражается в ослабленном иммунитете и плохой работе печени.

Перенесенная ядерная желтуха в дальнейшем может привести к глухоте, полному или частичному параличу, умственной отсталости. Токсическое действие высокого уровня билирубина на нервную систему имеет самые тяжелые последствия.

Применяются они как индивидуально, так и комбинированно под пристальным медицинским наблюдением. Это зависит от причин возникновения желтухи.

Что такое желтуха у новорожденных

Сегодня мы поговорим о желтушке новорожденных, как физиологической, так и патологической, ее причинах возникновения в первые дни жизни малыша, последствиях желтухи, симптомах и признаках, диагностике и, конечно, способах лечения.

Неонатальная желтуха новорожденных — это довольно распространенное явление, которое бывает как у доношенных малышей, так и у тех, кто родился раньше положенного срока. Оно обусловлено распадом особого белка — фетального гемоглобина, который ребенку больше не нужен после появления на свет и начала дыхания легкими. Он заменяется на гемоглобин А, а в процессе распада образуется билирубин. При большом его скоплении кожа, слизистые оболочки и белки глаз начинают желтеть.

Желтуха у новорожденных: причины

  • Аномалии в развитии селезенки, печени, протоков, по которым проходит желчь.
  • Родовые травмы.
  • Наследственные патологии.
  • Застой желчи.
  • Недоразвитие органов.
  • Гепатиты.
  • Несовместимость крови.
  • Резус-конфликт.
  • Гормональные сбои.
  • Сахарный диабет матери.
  • Заражение плода во внутриутробном периоде инфекциями, ведущими к патологиям печени и кровоснабжения.
  • Прием матерью большого количества медикаментов при беременности или в родовой деятельности.
  • Кефалогематомы.
  • Позднее прикладывание к груди.
  • Вскармливание смесью с первых часов жизни.
  • Критичная потеря веса новорожденного.

Типы желтухи

  • Физиологическая желтуха новорожденных (неонатальная желтуха или гипербилирубинемия)

Это естественное состояние, которое появляется при рождении и проходит у грудничка без медицинского вмешательства. Отличить физиологическую желтуху от патологической нужно доверить врачу. Первые симптомы желтушки обычно наблюдаются на 1-3 сутки жизни малыша (может и позже). Транзиторная (временная)желтуха развивается у 50— 70% новорожденных детей, в то время как повышение уровня непрямого билирубина обнаруживается у всех. Анемии и увеличения внутренних органов не диагностируется.

Рекомендуем прочесть:  Грудь Не Болит Из-За Неполноценной Овуляции

Возможно окрашивание кожи в лимонный цвет.

При неонатальной желтухе довольно часто наблюдается повышенный уровень эстрогена в материнском молоке, передающийся малышу при грудном вскармливании. В таком случае сначала выводится эстроген, а потом билирубин.

Сколько держится желтуха у новорожденных? Если желтушка у младенца имеет только физиологические причины, то она держится 7-10 дней, если же она вызвана и гормональными нарушениями у матери ребенка, то это состояние более долгое и может сохраняться даже у месячных детей. Состояние может длиться до трех месяцев.

  • Патологическая желтуха

Это критичное состояние, характеризующееся поражением клеток организма и угасанием рефлексов.

  • Механическая — обусловлена закупоркой желчных протоков.
  • Гемолитическая — такая врожденная желтуха встречается реже и диагностируется в первые часы жизни. Возникает по различным причинам, кроме механических – нефункциональность печени, резус-конфликт, вирусы, бактерии и прочее.

Степени

Различают 5 степеней желтушки:

  • Желтеет только кожа шеи и лица.
  • Желтушность верхней части тела до пупка.
  • Распространение не ниже коленей.
  • Желтушность на всем теле, кроме поверхности стоп и ладоней.
  • Пожелтение стоп и ладоней.

Симптомы желтухи, группа признаков при патологическом типе

Патологическая желтуха вызывает множество осложнений и имеет различные формы, которые проявляются по-разному. Например, самым опасным и тяжелым состоянием является ядерная желтуха, при которой младенец должен обязательно находиться под круглосуточным наблюдением специалистов в условиях стационара.

  • Сосательный рефлекс ослаблен.
  • Сонливость.
  • Крик малыша монотонный.
  • Вялость.
  • Взгляд становится блуждающим.
  • Заторможенность.
  • Тошнота, рвота, обильные частые срыгивания.
  • Большой родничок становится выпуклым.
  • Рефлексы ребенка угасают.
  • Периодические всплески нервного возбуждения.
  • Судороги.

Диагностика желтухи у новорожденных, код по МКБ 10

  • Обнаружение признаков желтухи новорожденных происходит в роддоме или врачом педиатром во время первого патронажа.
  • Из лабораторных методов проводят анализ крови, биохимию крови с определением уровня общего и непрямого билирубина, уровень гормонов в крови, ИФА и ПЦР на выявление инфекций.
  • Из инструментальных — УЗИ, ФГДС, рентгенологическое исследование.
  • Также рекомендован осмотр такими специалистами, как гастроэнтеролог и хирург.

Лечение желтухи

Терапия направлена на устранение первопричины, симптомов и улучшение состояния ребенка.

При физиологической желтухе малыш не нуждается в лечении, это лишь особенность организма. Но при интенсивности желтушности кожи иногда назначают светолечение. Это ускорит процесс превращения билирубина в водорастворимую форму и позволит ему покинуть организм с калом и мочой.

Патологическая желтуха подразумевает различные манипуляции и терапию медикаментами.

Качество материнского молока играет важную роль. Женщине нужно отказаться от жареных, жирных, острых и соленых продуктов. Овощи и фрукты лучше употреблять в запеченном виде. В рацион должна быть включена клетчатка, каши, белок. Тяжелые или вредные продукты дают дополнительную нагрузку печени ребенка.

Последствия желтухи у новорожденных

При своевременном диагностировании и лечении желтухи можно не бояться ее последствий. В редких случаях возможны осложнения.

При отсутствии терапии возможно развитие энцефалопатии, ДЦП (детского церебрального паралича, ЗПР (задержки психического развития), глухоты, эпилепсии, ВСД (вегето-сосудистой дистонии), расстройства двигательной функции и прочего.

В некоторых случаях патологическая желтуха может быть заразна. Это происходит если она спровоцирована инфекциями (мононуклеоз, желтая лихорадка), вирусные гепатиты и бактериальные болезни (лептоспироз). Домашние должны быть аккуратнее, чтобы не заразиться.

При неонатальной желтухе довольно часто наблюдается повышенный уровень эстрогена в материнском молоке, передающийся малышу при грудном вскармливании. В таком случае сначала выводится эстроген, а потом билирубин.

Почему ребенок пожелтел?

Медицинские работники в родильном доме склонны успокаивать обеспокоенных родителей безобидностью явления, но признаки желтухи у новорожденных могут означать и опасные состояния. Сначала про употребляемые медицинские термины и определения.

У новорожденных избыток пигмента обусловлен процессом адаптации от снабжения кислородом внутриутробного – к дыханию легкими. Физиологическая желтушка у новорожденных проходит самопроизвольно, как только заканчивается процесс распада фетального гемоглобина. Это абсолютно естественное явление.

Желтушка у недоношенных новорожденных проявляется чаще, потому что печень младенца не сформирована и не справляется с преобразованием билирубина.

Чем меньше времени ребенок провел в утробе матери, тем менее сформирован его организм.

Даже у доношенного ребенка она еще недостаточно функциональна, у родившихся прежде времени – тем более не справляется со своими обязанностями.

Механизм развития желтушки

Фетальный гемоглобин в свободном состоянии появляется в организме младенца после перехода из внутриутробного развития в самостоятельное. Это продукт распада эритроцитов, ранее поставлявший плоду кислород. Он не может существовать отдельно, поэтому тоже начинает распадаться. Организм ребенка избавляется от остатков фетального гемоглобина (перед рождением он был необходим для снабжения тканей и органов кислородом, а потом малыш стал дышать легкими). Но печень не успевает растворять билирубин, и его концентрация растет.

Отсюда и симптомы желтухи у новорожденных. Но это не заболевание и не инфекция, а физиологический процесс, благополучно завершаемый после окончательного избавления от продуктов распада, как про это говорит доктор Комаровский в видео. Опасения, заразна ли желтушка у новорожденных беспочвенны, если она физиологична, а не вызвана инфекционным заболеванием.

Желтоватость кожи в этом случае – следствие высокой концентрации билирубина, с которым не успевает справляться не до конца сформированная печень. У доношенных – больше половины всего количества детей подвергаются этому проявлению. Почему у ребенка синяки под глазами, признаки ли это скрытого заболевания читайте в отдельной публикации.

Категории и признаки, разница между ними

Условно виды желтухи у новорожденных малышей разделяют на две большие категории: патологическую и физиологическую. Их можно различить по нескольким характерным признакам.

Необходимость лечения, норма

Необходимость лечения, патология

В цифровых показателях нормы билирубина в крови в зависимости от возраста.

Возраст младенца

Норма билирубина

Проявление пожелтения кожи у младенца немедленно рождает вопрос у родителей, опасна ли желтушка у новорожденных? Все зависит от принадлежности состояния к физиологии или патологии. Видов негативного состояния намного больше, но встречаются они обычно реже. Лечение желтушки у новорожденных назначают во втором случае, после достоверной диагностики и определения провоцирующего фактора.

Причины физиологической и патологической формы

Поводом к ее возникновению становится естественный процесс адаптации детского организма после внутриутробного развития, к новым существующим условиям. Ничего опасного в этом нет. Проявившаяся физиологическая желтушка у новорожденных (неонатальная желтуха, смотрите фото выше), причины которой давно выяснены в современной педиатрии, не отличается по цвету кожных покровов, но не сопровождается дополнительными симптомами. Вот эти причины:

При малейшем изменении цвета кожных покровов необходимо обращение к врачу

  • распадается гемоглобин, необходимость которого миновала, потому что ребенок дышит легкими;
  • появляется несвязанный билирубин, который должна связать и вывести печень;
  • не хватает ферментных фракций для растворения пигмента, он оказывается в крови и придает окраску коже;
  • печень начинает работать в новых условиях и выводит продукты метаболизма из организма.

Взаимовлияние двух факторов, приводящее к окраске кожных покровов, активно устраняется процессом приспособления организма ребенка к новым условиям жизни. Ничего, кроме биохимических реакций, постепенной адаптации, перестройки функциональности.

Патологическая желтушка у новорожденных, определяется по дополнительным симптомам. Ребенок аномально вял или беспокоен, не спит весь день, наблюдается сопутствующий окрас мочи и стула (про причины слизи в кале и какой ее цвет считается нормальным рассказывается здесь), гепато- и спленомегалия, он ничего не ест, внимательный врач замечает симптомы поражения ЦНС.

Чем опасна желтушка у новорожденных, можно ответить только после определения причины. После проведения лабораторной и аппаратной диагностики, выявляется патологическая, причины которой кроются в:

  • врожденных патологиях печени, у которых могут быть разные степени нарушения органа, с благоприятным или негативным прогнозом, и пожелтением в качестве общего симптома;
  • последствиях несовместимости матери и плода по группе крови или резус фактору (гемолитическая болезнь, в зависимости от формы и стадии способная представлять угрозу для ребенка;
  • вредном воздействии на плод через организм матери (передозировка витаминами, лекарствами, следствие наличия у нее диабета);
  • инфекционных заболеваниях;
  • перенесенной внутриутробной желчекаменной болезни, при пороках развития желчного пузыря;
  • ядерной желтухи, вызванной накоплением билирубина и чреватой энцефалопатией головного мозга и т.д.

Патологическая желтуха может проявляться по вариабельным причинам – от врожденной патологии и внесенной инфекции, до механического повреждения печени при родах. Для возникновения физиологического состояния предпосылки существуют у каждого младенца.

Оценка степени

Проводится по нескольким дифференцирующим признакам. Шкала Крамера различает 5 степеней, в зависимости от пожелтения отдельных сегментов тела и вплоть до тотального.

Второй критерий градации – концентрация билирубина в крови. Диагностическим признаком дифференцирования и оценки служит уровень билирубиновой концентрации:

  • 1 степень: лицо и шея – до 100 мкмоль/л;
  • 2 степень: шейно-лицевой отдел и часть торса – до 150 мкмоль/л;
  • 3 степень: до колен – до 205 мкмоль/л;
  • 4 степень: все, кроме ладоней и ступней – 300 и более мкмоль/л;
  • 5 степень: полное (тотальное) пожелтение) – 400 и более мкмоль/л.

Физиологическая только на 4-5 сутки достигает 200 мкмоль/л, после чего уровень желчного пигмента спадает и постепенно идет на убыль. Если желтушность стала уменьшаться, а билирубин – падать, то никаких оснований для тревоги нет, процесс благополучно завершается.

Дополнительно советуем подробнее прочитать про суть анализа кала на скрытую кровь в данной статье.

Лечение и последствия

Тактика лечения и возможные последствия определяется после диагностики патологического состояния и оценки общей угрозы детскому организму.

Так проводится процедура фототерапия у новорожденного ребенка в роддоме

Распространенными вариантами назначения становятся:

  • фототерапия при желтухе у новорожденных (лечение специальной лампой, свет которой способствуют ускорению распада билирубина;
  • свежий воздух и солнечный свет для выработки определенных веществ, способных ускорять процесс распада и выхода специфического пигмента;
  • применение глюкозы, которая оптимизирует функциональность печени и способствует распаду и выведению вредоносных оснований;
  • активированный уголь, Хофитол или Смекта при желтушке у новорожденных используются только по рекомендации врача, если в этом есть насущная необходимость.

В обсуждении такой безобидной с виду проблемы, как желтушка, считается, что главное – разграничить оба процесса. Патология нуждается в тщательной терапии, а иногда и в операции, но если ее причина – простой процесс адаптации, никакие лекарственные препараты не нужны.

Посещение врача должны быть обязательным мероприятием при малейшем изменении кожного покрова ребенка. Болезни печени и желчного пузыря, при которых пожелтение является характерным симптомом, могут проходить в бессимптомной, латентной форме. Появление характерного признака – это уже угрожающий показатель, а подстраховаться по отношению к здоровью малыша никогда не помешает.

Желтушка в организме новорожденного – не единственный случай, когда показатели билирубина отличаются от стандартных, присутствующих в норме у детей и у взрослых в одинаковом значении.

Определить, является желтушка новорожденного патологической или физиологической, может только компетентный врач, на основании лабораторных анализов. Причины и последствия желтушки у новорожденных могут быть крайне вариабельными, поэтому нельзя игнорировать симптомы или относиться к ним с невниманием.

Желтушка у недоношенных новорожденных проявляется чаще, потому что печень младенца не сформирована и не справляется с преобразованием билирубина.

Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни. Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией. Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.

Рекомендуем прочесть:  Должно Ли Покалывать Низ Живота На 8 Недели Беременности

  • Классификация и причины желтухи новорожденных
  • Симптомы желтухи новорожденных
    • Физиологическая желтуха новорожденных
    • Наследственные желтухи
    • Желтуха при эндокринной патологии
    • Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
    • Прегнановая желтуха
    • Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия
  • Диагностика желтухи новорожденных
  • Лечение желтухи новорожденных
  • Прогноз желтухи новорожденных
  • Цены на лечение

Общие сведения

Желтуха новорожденных – неонатальный синдром, характеризующийся видимой желтушной окраской кожи, склер и слизистых оболочек вследствие повышения уровня билирубина в крови ребенка. По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев синдрома. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е вызывает повреждение головного мозга. Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.

Классификация и причины желтухи новорожденных

Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные. На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:

  • Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных
  • Желтуху недоношенных новорожденных
  • Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
  • Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери)
  • Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
  • Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании
  • Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:

  • Гемолитическую болезнь плода и новорожденных
  • Эритроцитарные ферменто- и мембранопатии
  • Гемоглобинопатию (серповидно-клеточную анемию, талассемию)
  • Полицитемию

Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику. Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.

Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).

Симптомы желтухи новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных

Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина. Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено. Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.

Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2-3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4-5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77-120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.

При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.

У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи стихают самостоятельно к 2-хнедельному возрасту новорожденных.

Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка. Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее. Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

Наследственные желтухи

Наиболее распространенной формой наследственной конъюгационной желтухи новорожденных является конституциональная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Данный синдром встречается в популяции с частотой 2-6%; наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе синдрома Жильбера лежит дефект активности ферментных систем печени (глюкуронилтрансферазы) и, как следствие, — нарушение захвата билирубина гепатоцитами. Желтуха новорожденных при конституциональной гипербилирубинемии протекает без анемии и спленомегалии, с незначительным подъемом непрямого билирубина.

Наследственная желтуха новорожденных при синдроме Криглера-Найяра связана с очень низкой активностью глюкуронилтрансферазы (II тип) или ее отсутствием (I тип). При I типе синдрома желтуха новорожденных развивается уже в первые дни жизни и неуклонно нарастает; гипербилирубинемия достигает 428 мкмоль/л и выше. Типично развитие ядерной желтухи, возможен летальный исход. II тип синдрома, как правило, имеет доброкачественное течение: неонатальная гипербилирубинемия составляет 257-376 мкмоль/л; ядерная желтуха развивается редко.

Желтуха при эндокринной патологии

Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы ко­нъюгации и экскреции билирубина. Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохра­няется до 3-5 месяцев. Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.

Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.

Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой

Гипоксия плода и асфиксия новорожденных задерживают становление ферментных систем, следствием чего является гипербилирубинемия и ядерная желтуха. Различные родовые травмы (кефалогематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния) могут являться источниками образования непрямого билирубина и его усиленного проникновения в кровь с развитием желтушного окрашивания кожи и слизистых. Выраженность желтухи новорожденных зависит от тяжести гипоксически-асфиксического синдрома и уровня гипербилирубинемии.

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% ново­рожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель. Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.

Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия

При прогрессирующем повышении концентрации непрямого билирубина в крови может происходить его проникновение через гематоэнцефалический барьер и отложение в базальных ядрах головного мозга (ядерная желтуха новорожденных), обусловливающее развитие опасного состояния — билирубиновой энцефалопатии.

На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота. Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами. В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.

Диагностика желтухи новорожденных

Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.

Для визуальной оценки степени желтухи новорожденных используется шкала Крамера.

  • I степень – желтушность лица и шеи (билирубин 80 мкмоль/л)
  • II степень – желтушность распространяется до уровня пупка (билирубин 150 мкмоль/л)
  • III степень — желтушность распространяется до уровня коленей (билирубин 200 мкмоль/л)
  • IV степень — желтушность распространяется на лицо, туловище, конечности, за исключением ладоней и подошв (билирубин 300 мкмоль/л)
  • V — тотальная желтушность (билирубин 400 мкмоль/л)

Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.

В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение желтухи новорожденных

Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва. Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В. С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.

Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.

При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.

Прогноз желтухи новорожденных

Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние. Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.

Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.

Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка. Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее. Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.

http://o-krohe.ru/komarovskij/zheltuha/http://razvitie-krohi.ru/zdorove-rebenka/zheltuha-u-novorozhdennyih.htmlhttp://mypechen.com/zheltuha-u-novorozhdennyh/http://ipupsik.com/detskoe-zdorove/detskie-bolezni/prichiny-i-posledstviya-zheltushki-u-novorozhdennyh.htmlhttp://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/neonatal-jaundice

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.

Оцените статью
Необходимая информация для девушек и женщин